Вступление
Детское население представляет собой очень разнородную группу. Дети значительно отличаются друг от друга по весу, размерам и форме тела, интеллектуальным способностям и эмоциональным реакциям. Ребенок рождается со средней массой тела 3,5 кг и ростом 50 см и имеет ограниченные резервы дыхания и кровообращения, а также незрелую иммунную систему. Он способен лишь к ограниченным движениям, выражает ограниченные эмоции и во всех своих потребностях полностью зависит от взрослых. На момент окончания периода детства в возрасте 14 лет и старше подросток весит 50 кг, имеет рост 160 см и выглядит как взрослый.
Для того чтобы компетентно лечить ребенка с тяжелым заболеванием или травмой, требуется знание анатомических, физиологических и эмоциональных особенностей детей и умение учитывать их при оказании неотложной помощи.
Ключевые отличия детского организма:
1. Масса тела.
2. Анатомия — размер и форма тела.
3. Физиология — кровообращение, дыхание и иммунитет.
4. Психология — интеллектуальные особенности и эмоциональный ответ.
Масса тела
Наиболее интенсивное изменение массы тела ребенка наблюдается на первом году жизни. Средняя масса тела при рождении равная 3,5 кг увеличивается до 10,3 кг к концу первого года жизни. После первого года жизни и до «скачка» в пубертатном периоде масса тела увеличивается медленнее. Это отражено на графике изменения массы тела мальчиков, представленном на рисунке 2.1.
Поскольку доза большинства лекарственных препаратов рассчитывается на килограмм массы тела, важно уметь быстро приблизительно определить ее у ребенка. Наиболее точный способ — взвесить ребенка, но в экстренном случае это сделать не всегда возможно. Тогда массу тела ребенка можно определить одним из следующих способов.
Рис. 2.1. График изменения массы тела (мальчики)
Рис. 2.2. Площадь поверхности тела (в %). (Публикуется с любезного согласия Smith & Nephew Pharmaceuticals Ltd.)
Лента Broselow используется для определения массы тела ребенка, исходя из его роста. Этой лентой измеряется длина тела ребенка, и по шкале, изображенной на ленте, определяется масса тела ребенка. Это быстрый, простой и относительно точный метод.
У детей, возраст которых известен и составляет от 1 до 10 лет, расчет массы тела можно проводить по следующей формуле:
Масса тела (кг) = 2 • (возраст + 4).
Преимуществом данного способа определения массы тела является возможность подготовить необходимые средства и оборудование сразу же по получении сообщения и еще до поступления пациента в стационар. Какой бы метод ни использовался, важно, чтобы оказывающий ребенку помощь специалист был хорошо знаком с этим методом и мог использовать его в стрессовой ситуации достаточно быстро и эффективно.
Анатомия
По мере роста ребенка и увеличения его массы тела меняются размер, форма и пропорции различных органов. Некоторые анатомические особенности имеют непосредственное отношение к проведению реанимации и интенсивной терапии.
Дыхательные пути
Состояние дыхательных путей ребенка подвержено влиянию особенностей мягких тканей рта и шеи. У маленьких детей голова имеет большие размеры, а шея короткая, что облегчает сгибание головы и предрасполагает к сужению дыхательных путей. У детей верхняя челюсть и лицо имеют небольшие размеры, а зубы и ортодонтические устройства слабо фиксированы и могут легко выпасть.
Относительно большой язык нарушает проходимость дыхательных путей у ребенка в бессознательном состоянии и может нарушить визуализацию гортани при проведении ларингоскопии. Наконец, дно рта ребенка очень податливо, что требует осторожности при проведении манипуляций с нижней челюстью во время восстановления проходимости дыхательных путей. Эти особенности проиллюстрированы на рисунке 2.3.
Анатомия дыхательных путей с возрастом меняется, поэтому для разных возрастных групп характерны свои особенности. Дети младше 6 мес. могут дышать только носом. Поскольку носовые ходы легко обтурируются слизью при столь частых в детском возрасте инфекциях верхних дыхательных путей, риск нарушения их проходимости у маленьких детей особенно велик. В возрасте 3—8 лет возможна гипертрофия небных и глоточных миндалин, что не только вызывает обструкцию, но и затрудняет введение воздуховода и желудочного зонда через нос, а также проведение интубации трахеи.
Рис. 2.3. Особенности анатомии верхних дыхательных путей
У детей младшего возраста надгортанник имеет подковообразную форму, отклоняется кзади под углом 45°, что затрудняет проведение интубации трахеи. Гортань расположена высоко и кпереди (на уровне СII—СIII у ребенка, в отличие от СV—CVI у взрослого), поэтому при интубации у детей удобнее использовать прямой клинок ларингоскопа.
Самым узким местом дыхательных путей у ребенка является подсвязочное пространство, располагающееся на уровне перстневидного хряща (в отличие от взрослых, у которых самое узкое место располагается на уровне гортани). Узкий просвет дыхательных путей на этом уровне, а также псевдомногослойное строение реснитчатого эпителия, рыхло связанного с подлежащей тканью, предрасполагают к развитию отека. В связи с тем, что манжета интубационной трубки, как правило, располагается именно на этом уровне, у детей до 7—8 лет при интубации трахеи предпочтительнее использовать интубационную трубку без раздуваемой манжеты.
Трахея у детей короткая и эластичная, поэтому переразгибание шеи легко приводит к ее сдавлению. Высока вероятность неправильного положения эндотрахеальной трубки вдыхательных путях, а отхождение главных бронхов под равными углами определяет одинаковую вероятность попадания инородного тела в любой из них.
Дыхание
Легкие новорожденного ребенка относительно незрелые. Дыхательная поверхность легких относительно мала (менее 3 м2), при этом с рождения до взрослого возраста число мелких бронхов увеличивается в 10 раз.
Как верхние, так и нижние дыхательные пути имеют относительно небольшой диаметр и поэтому могут быть легко обтурированы. Сопротивление дыханию обратно пропорционально диаметру дыхательных путей в четвертой степени (уменьшение диаметра наполовину увеличивает сопротивление в 16 раз), поэтому даже умеренная обструкция дыхательных путей у детей значительно затрудняет прохождение воздуха.
У детей грудного возраста экскурсия грудной клетки осуществляется преимущественно за счет сокращения диафрагмы. Их мышечная ткань, в отличие от взрослых, более склонна к утомлению, поскольку в ней меньше волокон I типа (медленно сокращающихся, резистентных к нагрузке, с быстрыми процессами окисления). У недоношенных детей волокон I типа еще меньше, и они особенно предрасположены к развитию дыхательной недостаточности.
Ребра у детей грудного возраста располагаются более горизонтально, поэтому межреберные мышцы в меньшей степени участвуют в расправлении грудной клетки. При травме грудной клетки в связи с высокой податливостью ее стенки может произойти тяжелое паренхиматозное повреждение легких, даже если травма и не сопровождается переломами ребер. Для возникновения множественных переломов ребер требуется приложение большой травмирующей силы, при этом всегда возникает значительное повреждение легочной паренхимы и формируется тяжело протекающее состояние «флотирующей грудной клетки».
Кровообращение
У новорожденного оба желудочка имеют одинаковую массу. К 2 мес. жизни весовое отношение правый желудочек (ПЖ)/левый желудочек (ЛЖ) составляет 0,5. Эти изменения отражаются на ЭКГ. В первые месяцы жизни преобладает ПЖ, к 4—6-месячному возрасту начинает доминировать ЛЖ. По мере увеличения размеров сердца увеличивается амплитуда Р-волны и комплекса QRS, удлиняются интервал Р—R и продолжительность комплекса QRS. У ребенка больше, чем у взрослого, отношение объема циркулирующей крови (ОЦК) к массе тела (70—80 мл/кг), хотя абсолютный объем крови меньше. Из этого следует, что потеря даже небольшого объема крови может стать для ребенка критической.
Площадь поверхности тела
Соотношение площади поверхности тела (ППТ) к массе тела с возрастом уменьшается. Маленькие дети при высоком соотношении ППТ к массе тела теряют тепло быстрее и, таким образом, более склонны к гипотермии. Так, при рождении голова составляет до 19% ППТ, а к 15 годам — до 9%. На рисунке 2.2 отражены эти изменения.