После проведения первичной оценки и реанимации следует тщательно собрать анамнез, включающий подробные сведения о здоровье ребенка, его деятельности в последние 24 часа и перенесенных ранее серьезных заболеваниях.
При сборе анамнеза обращают внимание на следующие моменты:
- недавняя травма,
- хронические неврологические нарушения,
- эпилепсия,
- отравление,
- хронические соматические заболевания (например, заболевания почек, сердца, диабет),
- время последнего приема пищи,
- недавнее путешествие в эндемичные по ряду заболеваний районы,
- наличие у ребенка или его родственников врожденного нарушения метаболизма.
Специальное дополнительное обследование включает в себя:
- оценку глазодвигательной реакции и офтальмологический осмотр:
- размер и реактивность зрачка (см. таблицу),
- исследование глазного дна — кровоизлияние или отек диска зрительного нерва
- (травма, артериальная гипертензия),
- офтальмоплегия — отклонение взора по горизонтали или вертикали;
- оценку положения тела и мышечного тонуса, а также глубоких сухожильных рефлексов и подошвенных рефлексов — следует обратить внимание на асимметрию, что может указывать на очаговое поражение головного мозга.
Очаговые симптомы указывают в большей степени на очаговое, чем на диффузное поражение мозга, но у детей очаговость может быть ошибочным индикатором локализации области поражения мозга. Поэтому детям обязательно проведение компьютерной томографии.
Физикальное обследование может помочь клиницисту в определении рабочего диагноза. Необходимо проверить наличие следующих специфических симптомов:
1. Кожа: сыпь, кровоизлияния, травма, признаки нейрокожных симптомов.
2. Череп: признаки травмы.
3. Уши и нос:
- ликворея или кровотечение — указывают на перелом основания черепа;
- признаки среднего отита, который может быть причиной менингита.
4. Шея: напряжение и ригидность — менингит или субарахноидальное кровоизлияние.
5. Запах: метаболические нарушения или отравления.
6. Живот: увеличение печени (при сочетании с гипогликемией следует заподозрить синдром Рейе).
Ключевые симптомы, выявленные при сборе анамнеза, клиническом и лабораторном обследовании, позволяют клиницисту установить рабочий диагноз для определения тактики неотложной терапии.
- Кома, развивающаяся в течение нескольких часов после эпизода гипервозбудимости, сопровождающаяся лихорадкой и/или сыпью, указывает на менингит/энцефалит (эти заболевания также должны подразумеваться при отсутствии данных за иной диагноз).
- Указание на прием наркотиков и точечные зрачки свидетельствуют об отравлении опиатами.
- Кома, развивающаяся на фоне рвоты, гепатомегалии и гипогликемии, указывает на метаболическую энцефалопатию.
- Указание в анамнезе на недавнее путешествие в эндемичные районы может свидетельствовать в пользу малярии.
- Кома на фоне выраженной артериальной гипертензии может быть следствием гипертонической энцефалопатии.
- Быстрое, в течение часа, развитие комы у ранее здорового ребенка требует исключения отравления.
- Спутанный анамнез заболевания и/или обнаружение кровоподтеков у младенца могут свидетельствовать о внутричерепном кровоизлиянии при синдроме жестокого обращения: наличие кровоизлияний на глазном дне с высокой долей вероятности подтверждает этот диагноз.
- Гипергликемия свидетельствует о диабете.
- Указание на очень быстрое развитие комы на фоне предшествующих головных болей указывает на инсульт (редко возникает у детей).
Если входе обследования не удалось выявить никаких симптомов, патогномоничных для того или иного заболевания, сопровождающегося комой, необходимо подразумевать у ребенка инфекционное поражение мозга и назначить антибактериальную терапию, так как промедление с диагностикой менингита и началом терапии значительно ухудшает неврологический исход, а потенциальный риск от назначения антибиотика в том случае, если инфекционно-воспалительного повреждения мозга нет, очень мая. При подозрении на энцефалит следует опасаться герпетической инфекции и обдумать необходимость экстренного назначения ацикловира.
Дальнейшее лечение комы
- Поддерживайте состояние нормогликемии.
- Не злоупотребляйте назначением инсулина, так как гипергликемия могла возникнуть на фоне стресса.
- Ограничьте объем инфузионной терапии до 60% от физиологической потребности при наличии признаков задержки жидкости.
- Оцените и поддерживайте электролитный баланс.
- По возможности поддерживайте нормальный уровень натрия в крови (135-145 ммоль/л).
- Избегайте гипонатриемии, предпочтение следует отдавать 0,9% или 0,45% NaCl.
- Проводите противосудорожную терапию и профилактику у пациентов с повторяющимися судорогами.
- Установите желудочный зонд для аспирации желудочного содержимого.
- Поддерживайте температуру тела, не допуская ее повышения более 37,5°С.
- Примите меры по лечению внутричерепной гипертензии:
- произведите интубацию трахеи и начните искусственную вентиляцию легких (РаСО2 следует поддерживать на уровне 30-34 мм рт.ст.);
- обеспечьте нейтральное положение головы с приподнятым на 20—30° изголовьем
- (для облегчения оттока ликвора);
- введите маннитол (250—500 мг/кг или 1,25—2,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно в течение 15 мин, при необходимости повторите введение через 2 ч, поддерживая уровень осмолярности плазмы не более 325 мосмоль/л;
- обсудите назначение дексаметазона (для уменьшения перифокального отека в месте повреждения) внутривенно в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 часов.
- Проведите катетеризацию мочевого пузыря (перерастяжение мочевого пузыря может вести к увеличению внутричерепного давления) и контролируйте диурез.
- Обеспечьте уход за кожей и роговицей глаз с целью профилактики пролежней и высыхания роговицы.
Лечебно-диагностический подход к ребенку с менингитом и энцефалитом
По истечении периода новорожденности наиболее частым возбудителем менингита у детей становится Neisseria meningitidis (менингококк). Летальность от вызываемого им менингита составляет 5%, такая же и частота тяжелых остаточных поражений мозга. Вакцинация против Haemophilus influenzae позволила снизить распространенность менингита, вызываемого этим возбудителем. Реже встречается менингит, вызванный Streptococcus pneumoniae, и обычно он является следствием перенесенной инфекции верхних дыхательных путей или среднего отита. Однако летальность и частота отдаленных последствий выше и составляют 30%. В этиологии энцефалита имеют значение разнообразные возбудители.
Диагностика бактериального менингита
У детей до 3 лет
В этой возрастной группе диагностировать бактериальный менингит на ранних стадиях развития болезни чрезвычайно трудно. Часто отсутствуют такие классические симптомы, как ригидность мышц шеи, фотофобия, головная боль и рвота. Выбухающий родничок у детей 1-го года жизни — симптом уже развившегося менингита, но даже этот грозный и поздний признак может быть сомнительным, если ребенок обезвожен в результате лихорадки и рвоты. Почти у всех детей с менингитом в той или иной степени отмечается повышение внутричерепного давления (ВЧД), поэтому симптомы и признаки менингита — это прежде всего симптомы повышенного ВЧД.
Ниже приводятся симптомы менингита у детей до 3 лет:
- кома,
- сонливость (часто определяется как отсутствие зрительного контакта с родителями и врачом),
- возбуждение, с которым не могут справиться родители,
- снижение сосательного рефлекса и затруднение вскармливания,
- необъяснимая лихорадка,
- судороги на фоне гипертермии или нормальной температуры,
- приступы апноэ или цианоза,
- геморрагическая сыпь.
У детей старше 4 лет
В этом возрасте у детей более вероятны такие классические симптомы менингита, как головная боль, рвота, лихорадка, ригидность мышц шеи и фотофобия. У некоторых детей заболевание манифестирует комой или судорогами. Всех детей в тяжелом состоянии и с необъяснимой лихорадкой следует тщательно осмотреть на предмет наличия напряжения мышц шеи и геморрагической сыпи. Обнаружение у ребенка такой сыпи практически всегда указывает на менингококковую инфекцию, которая требует срочного лечения.
Неотложная терапия менингита
Повторная оценка ABCD
- Необходимо произвести углубленную оценку тяжести внутричерепной гипертензии, так как именно она обусловливает появление многих клинических симптомов менингита.
- Если после выше описанной оценки возникает подозрение на менингит, следует ввести внутривенно цефотаксим или другой альтернативный антибиотик, если он не был введен ранее. Лечение пациента с предполагаемым менингитом и признаками внутричерепной гипертензии вначале проводится без осуществления диагностической люмбальной пункции. Результаты бактериологического и ПЦР-исследования могут помочь в постановке правильного диагноза.
- У находящегося в коме лихорадящего пациента с целью терапии редко встречающегося герпетического энцефалита необходимо решить вопрос о назначении ацикловира.
- Перед введением или одновременно с первой дозой антибиотика следует назначить внутривенно дексаметазон (0,15 мг/кг); при бактериальном менингите это позволяет уменьшить вероятность потери слуха как осложнения бактериального менингита.