При получении ожоговой травмы ребенок может также пострадать от взрыва, быть поврежденным падающим объектом или, спасаясь от огня, может упасть с высоты. Так как возможны и другие повреждения, необходимо на этапе вторичного осмотра произвести углубленный осмотр ребенка от головы до ног. Помощь при любых выявленных повреждениях, включая ожоги, необходимо оказывать в порядке приоритетности.
Оценка ожога
Тяжесть ожоговой травмы определяется глубиной и площадью ожоговой поверхности. Ожоги определенных областей требуют специальной помощи.
Площадь поверхности
Площадь поверхности обычно рассчитывается с помощью ожоговых карт. При оценке ожоговой поверхности у детей необходимо использовать педиатрические ожоговые карты, так как с возрастом соотношение площади поверхности отдельных частей тела меняется. Различия представлены на рисунке 18.1 и в таблице.
Другой способ расчета площади ожоговой поверхности основан на том, что площадь поверхности ладони и выпрямленных пальцев пациента соответствует 1% поверхности его тела. Этот метод может быть использован в случае недоступности карт в неотложной ситуации, так как метод независим от пропорций частей тела.
Необходимо помнить о том, что «правило девяток» неприменимо у детей младше 14 лет.
Рис. 18.1. Площадь поверхности тела (в процентах). (Представлено с разрешения Smith & Nephew Pharmaceutical Ltd.)
| Область | Площадь поверхности тела | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 год | 5 лет | 10 лет | 15 лет | |
| A | 9,5 | 8,5 | 6,5 | 5,5 | 4,5 |
| В | 2,75 | 3,25 | 4,0 | 4,5 | 4,5 |
| С | 2,5 | 2,5 | 2,75 | 3,0 | 3,25 |
Глубина
Различают поверхностные, частично глубокие и глубокие ожоги. При поверхностных ожогах поражается только эпидермис, что сопровождается покраснением кожи без формирования пузырей. Частично глубокие ожоги характеризуются частичным повреждением дермы; обычно наблюдается образование пузырей и розовый или пятнистый цвет кожи. При глубоких ожогах происходит повреждение эпидермиса и дермы, а иногда и глубже лежащих анатомических образований. Кожа бледная или обугленная, безболезненная и уплотненная при пальпации.
Специфические области
Ожоги лица и рта уже были обсуждены выше. Ожоги рук могут вызывать тяжелые функциональные расстройства вследствие образования рубцов. Ожоги промежности предрасполагают к развитию инфекционных осложнений и проблем с осуществлением ухода. При циркулярных ожогах конечностей и шеи может потребоваться проведение экстренного рассечения струпа с тем, чтобы избежать ишемии дистальных отделов поврежденной конечности. Подобные циркулярные ожоги туловища могут ограничивать вентиляцию и также являются показанием к экстренной инцизии. Обычно требуется проведение этого вмешательства до транспортировки пациента в ожоговый центр.
Неотложная терапия
Аналгезия
Дети с серьезными ожогами испытывают сильную боль, которую необходимо немедленно устранить. С этой целью у некоторых детей старшего возраста можно проводить ингаляцию закиси азота с кислородом, но у большинства детей этот метод не используется. Любому ребенку с ожогом (за исключением очень незначительных ожогов) необходимо как можно раньше назначить внутривенно морфин в дозе 0,1 мг/кг. При тяжелых ожогах не применяется внутримышечная аналгезия в связи с непредсказуемостью абсорбции препарата.
Иифузионная терапия
На этапе первичного осмотра и реанимации катетеризируют две периферические вены и начинают инфузионную терапию шока (в объеме 20 мл/кг). Дети с ожогами площадью более 10% поверхности тела вместе с физиологической потребностью в жидкости требуют дополнительной дотации с целью возмещения потерь с ожоговой поверхности. Суточный объем дополнительно вводимой жидкости рассчитывается по формуле:
Объем жидкости (мл) = % ожоговой поверхности • вес пациента (кг) • 4.
Половина из этого объема должна быть введена в течение первых 8 часов после травмы. Обычно назначаются кристаллоиды. Необходимо помнить о том, что это только лишь начальные рекомендации. Дальнейшая терапия будет зависеть от темпа диуреза, который должен поддерживаться на уровне 1 мл/кг/ч и более. Для точного контроля диуреза осуществляется катетеризация мочевого пузыря.
Уход за раневой поверхностью
Инфекционные осложнения являются существенной причиной ухудшения состояния и летальности у пострадавших с ожогами, поэтому для снижения риска их возникновения уход за ожоговой поверхностью должен быть начат как можно раньше. Соответствующий уход за раной также позволяет уменьшить болевую реакцию, связанную с перемещением воздуха над раневой поверхностью.
Необходимо укрыть ожоговую поверхность стерильными салфетками и избегать повторных необоснованных осмотров. Не нужно вскрывать пузыри. Хотя холодные компрессы и орошение холодной водой могут уменьшить боль, необходимо помнить о том, что дети склонны к быстрому охлаждению. Такой способ терапии может быть использован в течение не более 10 мин и только у пациентов с частично глубокими ожогами площадью менее 10%. Дети никогда не должны транспортироваться с холодными мокрыми повязками. Могут использоваться специальные покрытия для ожоговых ран или обычные полиэтиленовые пленки, которые перед наложением необходимо обработать антисептиком. Масляные покрытия и кремы противопоказаны.
Лечение отравления угарным газом
При пожаре горение органических материалов при плохом притоке кислорода ведет к накоплению угарного газа. Вдыхание угарного газа приводит к образованию карбок-сигемоглобина, имеющего в 200 раз большее сродство к молекуле кислорода, чем гемоглобин. При высоком уровне карбоксигемоглобина в крови снижается отдача кислорода клеткам, в результате чего возникает тканевая гипоксия. В связи с этим требуется определение содержания карбоксигемоглобина у всех детей, находившихся в горящем помещении (запомните: большинство пульсоксиметров показывают насыщение гемоглобина кислородом независимо от концентрации гемоглобина, т.е. при нормальных показателях сатурации нельзя исключить отравление угарным газом).
При содержании карбоксигемоглобина в пределах 5—20% пациенту назначается оксигенотерапия (позволяет ускорить выведение угарного газа). При повышении содержания карбоксигемоглобина более 20% решается вопрос о проведении гипербарической оксигенации.
Горение пластика, шерсти или шелка приводит к образованию цианидов. В таком случае необходимы комплексная оценка и лечение. Важно иметь настороженность в плане отравлении цианидами в том случае, если ребенок пострадал во время пожара в закрытом помещении и находится в коме, причина которой остается не ясна. Назначение антидотной терапии показано при содержании цианидов в крови более 3 мг/л. Обсудите лечение со специалистами токсикологического центра, так как антидотная терапия противопоказана при ряде ситуаций, например, при наличии карбоксигемоглобина в крови.
Длительная стабилизация и транспортировка на этап специализированной помощи
Для проведения специализированной терапии требуется перевод в педиатрический ожоговый центр. Показания к транспортировке представлены ниже.
Показания к транспортировке в ожоговый центр
- Частично глубокий и/или глубокий ожог площадью 10% и более.
- Глубокий ожог площадью 5% и более.
- Ожоги специфических областей: лицо, руки, ступни, промежность.
- Любые циркулярные ожоги.
- Тяжелые ингаляционные ожоги (за исключением отравления угарным газом).
- Химические, радиационные или электрические ожоги, полученные при действии тока высокого напряжения.
При наличии сомнений пациент должен быть осмотрен специалистом ожогового центра.
Так же как при любом повреждении в детском возрасте, при ожоговой травме необходимо подразумевать возможность синдрома жестокого обращения. Нужно оценить, соответствует ли характер повреждения обстоятельствам его возникновения, как их описывают доставившие ребенка родители (площадь, локализация, форма ожоговой поверхности, возраст ребенка), а также сопоставить эти данные с уровнем развития ребенка. При подтверждении или только подозрении на факт насильственных действий ребенок должен быть осмотрен представителем органов социальной защиты.
Заключение
- У детей с ожоговой травмой приоритетность при первичной оценке и оказании помощи принадлежит дыхательным путям, дыханию и кровообращению. По показаниям проводится ранняя интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
- Оценка глубины и площади ожога должна проводиться во время вторичного осмотра.
- Инфузионная терапия исходно направлена на выведение пациента из шока. Необходимо рассчитать дополнительный объем жидкости, требуемый для возмещения ее потери с поверхности ожоговой раны. Темп диуреза должен служить индикатором эффективности лечения.
- Пациент с ожоговой травмой должен быть проконсультирован специалистами ожогового центра и при необходимости транспортирован на этап оказания специализированной помощи.