Структурный подход в лечении тяжелых травматических повреждений у детей

Цель обучения

В этом разделе вы узнаете о:

1. структурном подходе к лечению детей с тяжелыми травматическими повреждениями.

Введение

Дети и взрослые физически, физиологически и психологически по-разному реагируют на серьезные повреждения. Маленький ребенок не может описать боль или даже локализовать симптомы. Чем больше он испуган, тем младше по поведению он становится и тем меньше он содействует осмотру. Все симптомы могут настойчиво отрицаться ребенком.

Отсутствие опыта, беззаботность и нежелание признавать опасность делают детей особенно уязвимыми в плане возникновения травматических повреждений. Относительная эластичность мягких тканей ребенка способствует проникновению вглубь силы, действующей в момент травмы, что сопровождается более серьезными внутренними повреждениями. Относительно малые размеры тела также определяют более выраженный характер повреждения.

У ребенка с серьезным травматическим повреждением наблюдаются разнообразные нарушения, и при их оценке необходимо следовать структурному подходу, при котором обнаружение существующих проблем и их решение производятся согласно принципу приоритетности. В данном разделе обследование и лечение обсуждаются раздельно только лишь для того, чтобы обозначить основные направления неотложной помощи. Практически реанимационные мероприятия должны проводиться немедленно после обнаружения какого-либо серьезного нарушения.

Ниже представлена схема структурного подхода.

Структурный подход

Немедленно

1. Первичный осмотр (выявление жизнеопасных нарушений)
2. Реанимация

Фокусирование внимания

1. Вторичный осмотр (выявление ключевых симптомов)
2. Неотложная терапия

Детальный осмотр

1. Повторная оценка (системный контроль)
2. Стабилизация состояния и специализированная помощь

Первичный осмотр

Во время первичного осмотра устанавливается наличие жизнеугрожаюших нарушений. Оценка производится по схеме ABC со следующими дополнениями:

А — Проходимость дыхательных путей и стабильность шейного отдела позвоночника
В — Дыхание и вентиляторная поддержка
С — Кровообращение и контроль кровотечения
D — Нарушение неврологического статуса и предотвращение вторичного повреждения мозга
Е — Наружный осмотр и оценка температуры тела

Дыхательные пути и шейный отдел позвоночника

Оценка состояния дыхательных путей при травме должна производиться по принципу:

СМОТРИ
СЛУШАЙ
ЧУВСТВУЙ

Предосторожность в отношении повреждения шейного отдела позвоночника должна присутствовать до тех пор, пока соответствующее рентгенографическое обследование не позволит исключить его. Профилактические меры включают в себя иммобилизацию в шейном воротнике на твердой поверхности с фиксацией головы блоками и ремнями или руками обученного для выполнения данной манипуляции ассистента.

Дыхание

После того как обеспечена безопасность дыхательных путей и стабилизация шейного отдела позвоночника, необходимо оценить дыхание. Как было обсуждено в предыдущих разделах, адекватность дыхания оценивается по трем параметрам — дыхательные усилия, эффективность дыхания и симптомы недостаточности дыхания со стороны других систем органов. Обследование грудной клетки включает в себя, помимо приема «смотрю—слушаю—чувствую», перкуссию грудной клетки для исключения пневмоторакса или гемоторакса.

С возрастом показатели дыхания меняются, что отражено в таблице 13.2.

Оценка адекватности дыхания

1. Дыхательные усилия
2. Ретракция уступчивых мест грудной клетки
3. Частота дыхания
4. Инспираторные и экспираторные шумы
5. Экспираторные шумы (грантинг)
6. Участие вспомогательной мускулатуры
7. Раздувание крыльев носа
8. Эффективность дыхания
9. Аускультативные данные
10. Расправление грудной клетки
11. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания
12. Признаки неадекватного дыхания
13. Частота сердечных сокращений
14. Цвет кожных покровов
15. Уровень сознания

Кровообращение

Быструю оценку кровообращения можно произвести, анализируя частоту и ритм сердечных сокращений, наполнение пульса и периферическую перфузию, о которой судят по цвету и температуре кожи, времени капиллярного наполнения (оно может удлиняться на охлажденных участках конечностей, поэтому лучше проверять данный симптом, надавливая на грудину). Необходимо быстро обследовать пациента на наличие значительного наружного кровотечения (и произвести его временную остановку прижатием кровоточащего сосуда).

Измерение артериального давления занимает слишком много времени, чтобы включать его в первичный осмотр, поэтому выполняется позже или сразу же при возможности с помощью ассистента. Нарушение неврологического статуса и тахипноэ у пациента с шоком являются отражением синдрома малого выброса. В совокупности данные симптомы позволяют определить показания к проведению инфузионной терапии, что отражено в таблице 13.1.

Указаны замечания относительно частоты сердечных сокращений, пульсового объема и времени капиллярного наполнения. У ребенка с травмой оценка гемодинамики может быть затруднена: при тупой травме массивная кровопотеря скорее исключение, чем правило. Ни один симптом шока не является патогномоничным, но два и более симптома в совокупности могут указывать на необходимость проведения инфузионной терапии (см. табл. 13.1).

При оценке кровообращения у ребенка принимают во внимание возрастные особенности, некоторые из них отражены в таблице 13.2. Необходимо обратить внимание на то, что систолическое давление у детей с травмой чаще всего повышено и степень выраженности гипертензии не зависит от возраста и тяжести повреждения. Поэтому клинициста должно настораживать, если артериальное давление у ребенка с травматическим повреждением находится на нижней границе нормы.

Нарушение неврологического статуса

Оценка неврологического статуса во время первичного осмотра складывается из короткого неврологического обследования, направленного на определение уровня сознания, размера зрачков и их реактивности. Уровень сознания определяется, исходя из реакции пациента на голос и (при необходимости) на боль. Для быстрой оценки уровня сознания используется метод AVPU, который предполагает присвоение ребенку одной из следующих категорий: активный, реагирует на голос, реагирует на боль, не реагирует на раздражители.

A (Alert) Активный
V (Voice) Реагирует на голос
Р (Pain) Реагирует на боль
U (Unresponsive to all stimoli) He реагирует ни на какие раздражители

Данный метод позволит выявить нарушение сознания у пациента и акцентировать внимание клинициста на потенциальной необходимости обеспечить протекцию дыхательных путей у детей с Р и U уровнями нарушений.

Наружный осмотр

Для того чтобы обследовать травмированного ребенка, необходимо его полностью раздеть. Дети очень быстро охлаждаются и очень смущаются, если находятся раздетыми перед незнакомыми людьми. Хотя наружный осмотр является необходимым, время на его осуществление должно быть максимально сокращено, и затем ребенок должен быть укрыт одеялом.

Выявляемые при первичном осмотре нарушения

По окончании первичного осмотра устанавливается наличие нарушений, требующих немедленного лечения:

1. Обструкция дыхательных путей
2. Напряженный пневмоторакс
3. Открытый пневмоторакс
4. Массивный гемоторакс
5. Флотирующий перелом грудной клетки
6. Тампонада сердца
7. Шок (геморрагический или иной)
8. Черепно-мозговая травма с прогрессирующей внутричерепной гипертензией