Жизнеугрожающие нарушения должны быть устранены сразу же после их обнаружения при первичном осмотре.
Дыхательные пути и шейный отдел позвоночника
Дыхательные пути
Нарушение проходимости дыхательных путей может быть вызвано обструкцией просвета кровью, рвотными массами, зубами, инородными телами; повреждением или нарушением функции языка, ротоглотки, гортани, трахеи или наружным сдавленней (превертебральная гематома шеи, перелом челюсти со смещением). Но наиболее частой причиной обструкции, особенно у детей без сознания и с сопутствующей черепно-мозговой травмой, является западение языка. Независимо от причины обструкции поддержание проходимости дыхательных путей проводится по общим принципам, при этом обращается внимание на необходимость протекции шейного отдела позвоночника.
Последовательность мероприятий по поддержанию проходимости дыхательных путей
- Выдвижение нижней челюсти
- Аспирация или удаление инородного тела под прямым визуальным контролем
- Введение орофарингеального или назофарингеального воздуховода
- Интубация трахеи
- Обеспечение проходимости дыхательных путей хирургическим способом
Запрокидывание головы и приподнимание подбородка не рекомендуется при травме, так как это может вести к прогрессирующей дислокации в шейном отделе позвоночника.
Шейный отдел позвоночника
До тех пор, пока не будет проведено полноценное обследование, у любого пациента необходимо с высокой долей вероятности подразумевать травму шейного отдела позвоночника, если механизм повреждения предполагает возможность спинальной травмы или анамнез не известен. У детей (как и у взрослых) может наблюдаться повреждение позвоночника без рентгенологических изменений на прямой рентгенограмме. Нестабильность связочного аппарата позвоночника, даже при отсутствии рентгенологических данных, свидетельствующих о переломе, может иметь неблагоприятные последствия.
Если ребенок доступен контакту или находится без сознания, то первоначально стабилизация шейного отдела производится руками, в дальнейшем накладывается жесткий воротник, а голова фиксируется с помощью блоков и ремней. Если ребенок возбужден и недоступен контакту, то ограничиваются только наложением шейного воротника.
Слишком жесткая фиксация головы может вызвать возбуждение и движение в шейном отделе позвоночника. Важно, чтобы ребенок находился в спокойной психологической атмосфере рядом с родителями, чувствовал соответствующую его возрасту поддержку, что уменьшает возбудимость и минимизирует необходимость дополнительных вмешательств.
Рвота представляет очевидную угрозу для незащищенных дыхательных путей, особенно у пациентов с подозрением на спинальную травму. При угрозе возникновения рвоты необходимо уложить ребенка в безопасное положение и обеспечить готовность к проведению аспирации рвотных масс. В том случае, если рвота возникает у ребенка, голова и туловище которого фиксированы на носилках, с целью очистки дыхательных путей можно повернуть носилки с ребенком на бок.
Однако если фиксирующие ленты уже ослаблены, это опасно возникновением нестабильности позвоночника, поэтому поворот должен осуществляться по типу «перекатывания бревна» тремя или четырьмя ассистентами. Альтернативный способ — опустить головной конец носилок, обеспечив дренаж рвотных масс, и произвести их аспирацию.
При необходимости интубации трахеи у пациента с подозрением на травму шеи его голову необходимо фиксировать руками в строго срединном положении. Понятно, что интубация при наложенном шейном воротнике затруднительна из-за невозможности открыть рот. Взвешивая риск неудачной интубации и пользу от наложения воротника, в настоящее время рекомендуется интубировать больного при снятом шейном воротнике, обеспечив ручную иммобилизацию шеи в срединном положении.
В случае успешной интубации трахеи шейный воротник и фиксирующие устройства накладывают вновь. Шейный воротник удаляется в том случае, если получены нормальные рентгенограммы, ребенок не жалуется на боль в шее и в ходе неврологического обследования не выявлено нарушений, указывающих на травму спинного мозга.
При проведении седативной терапии и нервно-мышечной блокады у вентилируемого ребенка не представляется возможным осуществить полноценный неврологический осмотр, поэтому может потребоваться длительная иммобилизация позвоночника. В этом случае показано компьютерно-томографическое или магнитно-резонансное исследование. Важно убедиться в том, что шейный воротник не сдавливает шейные вены, так как это ведет к нарушению оттока крови и росту внутричерепного давления.
Дыхание
При неадекватном дыхании необходимо начать проведение искусственной вентиляции легких, которая вначале осуществляется с помощью мешка Амбу. Чаще всего ребенок, требующий при первичном осмотре искусственной вентиляции легких, нуждается в дальнейшем в интубации трахеи для обеспечения контроля за дыхательными путями. Ниже представлены показания к интубации и искусственной вентиляции легких.
Показания к интубации трахеи и вентиляции легких:
- Сохраняющаяся обструкция дыхательных путей.
- Угроза обструкции дыхательных путей, например при ожоге верхних дыхательных путей.
- Угнетение глоточных рефлексов.
- Неадекватные вентиляционные усилия или утомление.
- Нарушение вентиляционного механизма, например при флотирующем переломе.
- Сохраняющаяся на фоне кислородотерапии гипоксия.
- Профилактика вторичного повреждения мозга с помощью контролируемой гипервентиляции.
Если при аускультации легких выявлена асимметричность дыхательных шумов, необходимо исключить пневмоторакс, гемоторакс, смещение эндотрахеальной трубки в один из бронхов, блокаду главных бронхов, коллапс легкого, разрыв диафрагмы, контузию легкого, аспирацию желудочного содержимого или крови. В таком случае должны быть проведены мероприятия неотложной помощи.