| Лицевая сторона наряда (стр. 1) | |||||||||||||
| Организация |
|
| |||||||||||
| Подразделение |
|
| |||||||||||
| наряд–допуск № _______ для работы в электроустановках | |||||||||||||
| Ответственному руководителю | |||||||||||||
| работ |
| допускающему | |||||||||||
| (фамилия, инициалы) |
| (фамилия, инициалы) | |||||||||||
| Производителю | |||||||||||||
| работ |
| наблюдающему | |||||||||||
| (фамилия, инициалы) |
| (фамилия, инициалы) | |||||||||||
| с членами бригады |
| ||||||||||||
| (фамилия, инициалы) | |||||||||||||
|
| |||||||||||||
| (фамилия, инициалы) | |||||||||||||
| поручается |
| ||||||||||||
| Работу начать: дата |
| время |
| ||||||||||
| Работу закончить: | дата |
| время |
| |||||||||
| Меры по подготовке рабочих мест | |||||||||||||
| Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления | Что должно быть отключено и где заземлено | ||||||||||||
| 1 | 2 | ||||||||||||
| Отдельные указания | ||||||||
| Наряд выдал: дата | время | |||||||
| Подпись | Фамилия, инициалы | |||||||
| Наряд продлил по: | дата | время | ||||||
| Подпись | Фамилия, инициалы | |||||||
| Дата | время | |||||||
Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд
| Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил | ||
| Работник, выдавший наряд | Ответственный руководитель работ(производитель работ, наблюдающий) | ||
| (фамилия, инициалы) | (фамилия, инициалы, подпись) | ||
| (подпись) | |||
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
| Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал должность, фамилия или подпись | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
| 1 | 2 | 3 |
Оборотная сторона наряда (стр. 2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались:
Допускающий
(подпись)
Ответственный руководитель работ (производитель работ
или наблюдающий)
(подпись)
Регистрация целевого инструктажа, проводимого
допускающим при первичном допуске
| Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил | ||
| Допускающий | Ответственный руководитель, производитель работ (наблюдающий), члены бригады | ||
| (фамилия, инициалы) | (фамилия, инициалы, подпись) | ||
| (подпись) | |||
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
| Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место | Работа закончена, бригада удалена | ||||
| Наименование рабочего места | Дата, время | Подписи (подпись) (фамилия, инициалы) | Дата, время | Подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы) | |
| допускающего | производителя работ (наблюдающего) | ||||
| 1 | 2 | 4 | 5 | 6 | |
Регистрация целевого инструктажа, проводимого
ответственным руководителем
(производителем работ, наблюдающим)
| Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил | ||
| Ответственный руководитель (производитель работ, наблюдающий) | Члены бригады | ||
| (фамилия, инициалы) | (фамилия, инициалы, подпись) | ||
| (подпись) | |||
Изменения в составе бригады
| Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа) | Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа) | Дата, время (дата) (время) | Разрешил (подпись,) (фамилия, инициалы) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
Paбота полностью закончена, бригада удалена, заземления, установленные бригадой, сняты, сообщено (кому)
(должность)
(фамилия, инициалы)
| Дата | время | |||
| Производитель работ (наблюдающий | ||||
| (подпись) (фамилия, инициалы) | ||||
| Ответственный руководитель работ | ||||
| (подпись) (фамилия, инициалы) | ||||