Для того чтобы незамедлительно, но в то же время последовательно действовать в экстренной ситуации, необходим систематизированный, основанный на приоритетах подход. Действия должны выполняться в следующем порядке.
Первичная оценка состояния
Первичный осмотр заключается в быстрой оценке физиологических параметров, с тем чтобы выявить проблему, требующую незамедлительного вмешательства. Осмотр не должен занимать больше 1 минуты. Его последовательность представлена в таблице.
А Проходимость дыхательных путей
В Дыхание
С Кровообращение
D Уровень сознания (нервная система)
Е Осмотр тела пациента
Для оценки функции дыхания у пациента осуществляют следующие действия:
- Выявление обструкции дыхательных путей, отсутствия или угнетения дыхания методом «смотрю, слушаю и чувствую».
- Оценка дыхательных усилий.
- Определение частоты дыхательных движений.
- Выявление стридора и/или экспираторных шумов.
- Проведение аускультации легких.
- Оценка цвета кожных покровов.
Если выявлено значительное нарушение дыхательной функции, необходимо немедленно начать неотложные мероприятия. После их проведения продолжают или повторяют первичный осмотр.
Реанимационные мероприятия
Реанимационные мероприятия включают в себя интубацию, вентиляцию легких, катетеризацию вен и инфузионную терапию. Одновременно проводят оксигенацию, фиксируют и начинают мониторинг основных параметров жизнедеятельности.
Для поддержания дыхательной функции проводят следующие мероприятия:
Дыхательные пути
- Выполняют приемы разгибание шеи/приподнимание подбородка, выведение вперед нижней челюсти.
- Начинают оксигенотерапию.
- Проводят аспирацию из дыхательных путей.
- Применяют лицевую маску, устанавливают фарингеальный воздуховод, выполняют при необходимости интубацию трахеи.
Дыхание
- Обеспечивают адекватную вентиляцию с помощью мешка и маски.
- При необходимости проводят интубацию трахеи.
- Если необходима декомпрессия, то выполняют торакоцентез.
- Выполняют крикотиреоидотомию, если адекватную оксигенацию невозможно обеспечить альтернативными путями.
- Начинают проведение пульсоксиметрии и других видов мониторирования.
Вторичная оценка состояния
Вторичная оценка состояния включает в себя тщательное физикальное обследование больного наряду с проведением лабораторных и рентгенологических методов исследования. Общепринято проводить системный осмотр «с головы до ног». Перед его проведением необходимо провести комплекс реанимационных мероприятий. С целью исследования органов дыхания осуществляют следующие действия:
- Тщательное обследование дыхательных путей, шеи и грудной клетки.
- Обращают внимание на припухлости, кровоизлияния, раны.
- Оценивают симметричность дыхания и экскурсии грудной клетки.
- Обязательно осматривают и проводят аускультацию по задней поверхности грудной клетки.
Дальнейшие неотложные мероприятия
На этом этапе проводятся все остальные неотложные мероприятия.
Если в какой-либо момент состояние пациента ухудшается, первичная оценка состояния проводится вновь по выше обозначенным пунктам.
При оказании помощи тяжелобольному ребенку или ребенку с тяжелыми травматическими повреждениями первичная оценка состояния и реанимационные мероприятия неразрывно связаны между собой. Как только выявляется какая-либо проблема, прежде чем перейти к следующему пункту первичной оценки состояния, выполняют необходимые мероприятия. Упрощенная схема поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции легких иллюстрирует этот принцип.
Протокол поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции легких
- Начинают первичную оценку состояния дыхательных путей.
- Оценивают проходимость дыхательных путей и проводят оксигенацию.
- При подозрении на травматическое повреждение: иммобилизируют шейный отдел позвоночника.
- При признаках обструкции дыхательных путей и нарушения сознания:
— проводят приемы по открытию дыхательных путей часто;
— обдумывают необходимость санации верхних дыхательных путей;
— и проведение приемов по удалению инородного тела часто
- При сохранении обструкции:
— применяют оро- или назофарингеальные воздуховоды;
— или ларингеальную маску часто
- Если обструкция сохраняется:
— выполняют интубацию трахеи и проверяют правильность;
— положения эндотрахеальной трубки редко
- При невозможности или безуспешности интубации трахеи:
— выполняют крикотиреоидотомию чрезвычайно редко
- При наличии стридора у ребенка в сознании:
— насколько возможно, позволяют ребенку дышать самостоятельно обеспечивают оксигенацию, не накладывая насильственно маску не заставляют ложиться;
— нельзя пытаться обследовать дыхательные пути (кроме манипуляций, выполняемых квалифицированными специалистами при наличии необходимого оборудования).
- Оценивают вентиляцию.
- При угнетении или отсутствии дыхания:
— начинают оксигенацию с помощью системы мешок-клапан-маска
— при необходимости выполняют интубацию и проверяют положение трубки в трахее
— при подозрении, что угнетение дыхания вызвано седативными препаратами и миорелаксантами, вводят их антагонисты.
- При затруднении дыхания или тахипноэ: начинают оксигенацию.
- При несимметричности проведения дыхательных шумов:
— предполагают наличие гемопневмоторакса, инородного тела, участка консолидации, коллапса легкого или плеврального выпота.
- При травме грудной клетки:
— предполагают наличие напряженного пневмоторакса и массивного гемоторакса; предполагают наличие флотирующего — перелома и открытого пневмоторакса.
- При признаках напряженного пневмоторакса:
— незамедлительно проводят пункционную декомпрессию с последующим дренированием плевральной полости.
- При массивном гемотораксе:
— выполняют дренирование плевральной полости и немедленно начинают инфузионную терапию, направленную на восстановление объема циркулирующей жидкости.
- При сухих или влажных хрипах в легких:
— предполагают наличие астмы, бронхиолита, пневмонии или сердечной недостаточности;
— следует помнить о том, что причиной хрипов может быть инородное тело.
- При наличии признаков тяжелого приступа астмы:
— назначают ингаляцию или внутривенное введение бета-адреномиметиков;
— назначают глюкокортикоиды, оценивают необходимость назначения эуфиллина.
- Продолжая первичную оценку состояния, переходят к оценке кровообращения и функции ЦНС.
- При ухудшении состояния по любой причине:
— вновь проверяют проходимость дыхательных путей и дыхание, готовятся к интубации и проведению ИВЛ.