Первичные реанимационные мероприятия при критических состояниях у детей

В этом разделе вы узнаете о том, как оценивать ребенка в состоянии клинической смерти и как проводить первичные реанимационные мероприятия.

Введение

Первичные реанимационные мероприятия (ПРМ) у детей — это не просто применяемый у взрослых метод, трансформированный для маленьких пациентов. Хотя основные подходы остаются теми же, для проведения эффективной первичной реанимации у ребенка необходима специальная методика. В зависимости от ростовесовых параметров ребенка используются разные приемы реанимации.

Выделяют грудной (младше 1 года) и дошкольный (младше 8 лет) возраст. Такая терминология будет использоваться в дальнейшем в этом руководстве. Превалирование гипоксии среди причин остановки сердечной и дыхательной деятельности у детей обусловливает первостепенную значимость в детском возрасте проведения адекватной вентиляции, а не дефибрилляции. В этом принципиальное отличие протокола ПРМ, применяемого у детей, от протокола у взрослых.

Для проведения ПРМ и поддержания вентиляции и кровообращения у ребенка в критическом состоянии по описываемой методике достаточно всего одного человека и не нужно специального оборудования.

Техника первичных реанимационных мероприятий является фундаментом для расширенных мероприятий по поддержанию жизни. Поэтому необходимо, чтобы врачи, проводящие расширенные реанимационные мероприятия, безупречно владели методикой ПРМ и могли правильно и непрерывно проводить сердечно-легочную реанимацию.

Оценка состояния и проведение реанимации

После того как установлено, что пациент не отвечает на раздражители, проводят оценку и осуществляют реанимационные мероприятия в последовательности А, В, С. Протокол ПРМ для восстановления сердечной и дыхательной деятельности у детей представлен на рисунке 4.1.

Замечание: данные рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих реанимационную помощь в одиночку или вместе с другими членами команды. Рекомендации для населения по проведению ПРМ будут представлены в других разделах руководства.

Рис. 4.1. Последовательность ПРМ при остановке сердечной деятельности

Действия, предшествующие реанимационным мероприятиям

Необходимо немедленно позвать на помощь. Важно, чтобы врач, оказывающий помощь, сам не стал жертвой опасной обстановки, а ребенок был как можно быстрее защищен от грозящей опасности. Эти мероприятия должны предшествовать оценке проходимости дыхательных путей. Данная информация отражена на рисунке 4.2.

Если пострадавшему помощь оказывают несколько человек, то один начинает проведение ПРМ, в то время как другой активизирует службу неотложной помощи и затем возвращается для оказания помощи в проведении ПРМ. Если ПРМ проводит один человек и никто не приходит на помощь в течение I мин проведения сердечно-легочной реанимации, он должен самостоятельно активизировать службу неотложной помощи. Если ребенок маленький, то спасатель может взять его на руки и, продолжая осуществлять реанимацию, подойти к телефону для вызова неотложной помощи.

Рис. 4.2. Обеспечение безопасности

«Вначале позвонить»

В некоторых случаях последовательность описанных выше мероприятий может быть изменена. Как было ранее описано, у детей доминируют респираторные и циркуляторные причины остановки сердечной деятельности, поэтому немедленно начатое поддержание дыхания и кровообращения методом искусственной вентиляции и непрямого массажа сердца может спасти жизнь ребенку.

Тем не менее, в некоторых случаях в связи с наличием аритмии ребенку требуется проведение дефибрилляции. В таком случае, если спасателей двое, то один проводит ПРМ, а другой активизирует службу неотложной помощи, как описано ранее. Если же спасатель один, то он вначале должен активизировать службу неотложной помощи и лишь затем приступать к проведению ПРМ.

Клиническими показаниями к активизации службы неотложной помощи до начала проведения ПРМ являются:

1. внезапное наступление клинической смерти на глазах у очевидцев, и у ребенка не наблюдалось никакого предшествующего заболевания;
2. внезапное наступление клинической смерти на глазах у очевидцев у ребенка, страдающего заболеванием сердца, при отсутствии данных за респираторную или циркуляторную причину остановки сердца.

Доступность портативных дефибрилляторов в общественных местах и проведение тренингов по их использованию может улучшить исходы сердечно-легочной реанимации в этой небольшой группе.

«С тобой все в порядке?»

Предварительная оценка уровня сознания заключается в вопросе «С тобой все в порядке?» и осторожном встряхивании ребенка за плечи или нанесении болевого раздражения. Маленькие дети, которые еще не умеют говорить, или старшие дети, которые напуганы и вряд ли смогут связно ответить, могут издать какой-то звук или открыть глаза в ответ на голос врача или дотрагивание. В случаях травматических повреждений необходимо иммобилизировать шею и позвоночник. Для этого одной рукой плотно фиксируют лоб, в то время как другой осторожно встряхивают руку или плечо ребенка.

Проходимость дыхательных путей (А)

Обструкция дыхательных путей иногда является основной проблемой, и восстановление проходимости дыхательных путей может привести к выздоровлению без проведения дальнейших мероприятий.

Если у ребенка затруднено дыхание и при этом он находится в сознании, его транспортировку в стационар необходимо осуществить как можно скорее. Ребенок часто сам выбирает положение, наиболее удобное для поддержания проходимости дыхательных путей, поэтому не нужно его принуждать принять какое-либо положение, которое может оказаться менее удобным. Попытки улучшить проходимость частично открытых дыхательных путей при отсутствии возможности проведения второго этапа реанимационных мероприятий опасны, поскольку могут привести к их полной обструкции.

Отсутствие дыхания у ребенка может быть вызвано западением языка и обструкцией ротоглотки. Для восстановления проходимости дыхательных путей используют прием разгибания шеи/приподнимания подбородка. Врач кладет свою руку на лоб ребенка и осторожным движением разгибает его шею. У младенца голову приводят в нейтральное положение, а у детей старше 1 года в положение принюхивания. Методика представлена на рисунках 4.3 и 4.4.

Рис. 4.3. Приподнимание подбородка у детей грудного возраста

Рис. 4.4. Приподнимание подбородка у детей старше 1 года

Затем пальцами свободной руки врач приподнимает подбородок ребенка кверху. Важно не повредить сильным сжатием мягкие ткани шеи. Поскольку этот прием может закрыть рот ребенка, большим пальцем той же руки необходимо слегка развести губы.

Затем оценивают проходимость дыхательных путей. Для этого:

СМОТРЯТ на движения грудной клетки или живота
СЛУШАЮТ дыхательные шумы
ЧУВСТВУЮТ дыхание

Это можно осуществить, наклонившись над лицом ребенка так, чтобы щека оказывающего помощь находилась на уровне рта, а ухо на уровне носа ребенка, наблюдая за движением грудной клетки и живота в течение не более 10 с.

Рис. 4.5. Прием выведения вперед нижней челюсти

Если выполнить прием разгибание шеи/приподнимание подбородка не представляется возможным или он противопоказан, выполняют прием выведения вперед нижней челюсти. Для этого двумя или тремя пальцами придерживают углы нижней челюсти с двух сторон и выводят нижнюю челюсть кпереди. Эту методику легче выполнять, если локти врача опираются на ту же поверхность, на которой лежит ребенок. Можно немного разогнуть шею. Метод представлен на рисунке 4.5.

Для оценки эффективности проведенного приема:

СМОТРЯТ
СЛУШАЮТ
ЧУВСТВУЮТ

по описанной выше методике.

Необходимо отметить, что при наличии травмы в анамнезе метод разгибания шеи/ приподнимания подбородка может усугубить повреждение шейного отдела позвоночника. В этом случае наиболее безопасным способом поддержания проходимости дыхательных путей является выведение вперед нижней челюсти. Необходимую иммобилизацию позвоночника в этих случаях можно осуществить только при участии второго врача, в задачи которого будет входить непрерывная стабилизация руками шейного отдела позвоночника.

Очистка полости рта пальцем вслепую, часто рекомендуемая при проведении реанимации у взрослых, не должна применяться у детей. Мягкое небо у них легко травмируется, и кровотечение в полость рта может усложнить ситуацию. Манипуляция пальцем во рту может привести к проталкиванию находящегося там инородного тела глубже вдыхательные пути ниже голосовых связок, откуда удалить его будет еще труднее.

Если инородное тело в полости рта не обнаружено, ревизию дыхательных путей необходимо проводить под контролем зрения в условиях стационара, где предмет можно извлечь с помощью щипцов Магилла.

У пациента с трахеостомой может потребоваться проведение дополнительных мероприятий.

Вентиляция легких (В)

Если описанные выше методы не привели к восстановлению адекватного дыхания в течение 10 с, начинают искусственную вентиляцию легких. Врач должен уметь отличать адекватное дыхание от неэффективного (поверхностного, прерывистого дыхания у новорожденных или «парадоксального» при обструкции дыхательных путей). Если уверенности в адекватности дыхания нет, то необходимо начать искусственную вентиляцию.

Рис. 4.6. Методика «дыхание рот в рот и нос» у младенца

Необходимо выполнить 5 искусственных вдохов. Поддерживая проходимость дыхательных путей описанными выше методами, врач производит искусственный вдох, обхватывая своим ртом рот ребенка (у детей) или одновременно нос и рот (у младенцев), как это показано на рисунке 4.6. Если вдувание производится только через рот, то нос в это время зажимается большим и указательным пальцами той руки, которой проводят запрокидывание головы. Медленные вдувания (продолжительностью 1—1,5 с) должны приводить к подъему грудной клетки ребенка. Между вдуваниями врач сам должен делать вдох, чтобы улучшить оксигенацию воздуха, вдыхаемого в легкие больного.

Если врач не может охватить одновременно рот и нос ребенка, он может выполнять дыхание «рот в нос», заслонив рот ребенка своей щекой, или «рот в рот», зажав пальцами нос ребенка.

Поскольку размеры тела у детей варьируют, можно дать лишь общие рекомендации об объеме и силе вдуваний.

Общие рекомендации об объеме и силе вдуваний

1. Необходимо видеть экскурсию грудной клетки.
2. Сила вдуваний может быть больше из-за малого диаметра бронхов и, следовательно, большего их сопротивления.
3. Медленные вдувания с наименьшей силой уменьшают вероятность раздувания желудка.
4. Бережное, но плотное надавливание на перстневидный хрящ может уменьшить раздувание желудка.

Если движения грудной клетки не происходит, то следует думать о нарушении проходимости дыхательных путей. Самой частой причиной этого является неправильное выполнение описанной выше техники поддержания проходимости дыхательных путей. Первое, что необходимо сделать в этом случае, — проверить правильность выполнения приема разгибания головы/приподнимания подбородка и вновь осуществить вентиляцию. Если это оказалось неэффективным, то выполняют прием выдвижения вперед нижней челюсти.

Почти всегда возможно одновременно поддерживать проходимость дыхательных путей и проводить вентиляцию. Тем не менее, если есть два специалиста, один должен поддерживать проходимость дыхательных путей в то время, когда второй вентилирует легкие. Первоначально рекомендуется выполнить 5 вдохов, чтобы в случае проведения реанимационных мероприятий неопытным врачом хотя бы два дыхательных движения оказались эффективными. При проведении искусственной вентиляции обращайте внимание на появление ответной реакции ребенка в виде рвотного или кашлевого рефлексов. Эти реакции или их отсутствие в совокупности с другими признаками используются в дальнейшем для оценки кровообращения.

Если ни один из приемов по поддержанию проходимости дыхательных путей не оказался эффективным, следует предположить, что причиной обструкции является инородное тело, и предпринять необходимые усилия по его удалению.

Кровообращение (С)

После пробных вдохов, описанных выше, внимание следует переключить на кровообращение.

Оценка

О неадекватности кровообращения судят по отсутствию пульса на центральных сосудах при пальпации в течение 10 с, нарушению его ритма и отсутствию других признаков кровообращения, например ребенок не дышит, не кашляет в ответ на искусственную вентиляцию, и у него нет спонтанных движений.

У детей старшего возраста, как и у взрослых, для оценки сердечной деятельности производят пальпацию сонной артерии на шее. У грудных детей шея, как правило, толстая и короткая, и у них трудно бывает пальпировать сонную артерию. Поэтому пульс у младенцев рекомендуют определять на плечевой артерии медиально в локтевой ямке (рис. 4.7) или на бедренной артерии.

Рис. 4.7. Определение пульса на плечевой артерии

Проведение закрытого массажа сердца показано в следующих случаях:

1. отсутствие пульса,
2. брадикардия (ЧСС<60 в минуту и признаки нарушения периферической микроциркуляции),
3. отсутствие признаков кровообращения.

«Ненужный» массаж сердца почти никогда не может повредить, поэтому важно не терять драгоценные секунды и начать массаж сердца как можно раньше. Если пульс сохранен, его частота удовлетворительная и есть хорошее кровообращение, а дыхание по-прежнему отсутствует, то вентиляцию продолжают, пока не появится самостоятельное дыхание. К признакам нарушенной тканевой перфузии относятся: бледность кожных покровов, отсутствие реакции на раздражители, мышечная гипотония.

Непрямой массаж сердца

Для достижения наибольшей эффективности массажа сердца ребенок должен быть уложен на спину на жесткую поверхность.

Дети имеют разный размер тела, что отражается на способе проведения непрямого массажа сердца. Метод, применяемый у грудных детей, отличается от метода, применяемого у детей дошкольного возраста. У детей школьного возраста непрямой массаж сердца осуществляется так же, как и у взрослых, но с некоторыми отличиями в связи с меньшими размерами тела. При сдавлении грудины амплитуда компрессии должна соответствовать примерно 1/3 переднезаднего размера грудной клетки.

Место компрессии грудной клетки

При наружном массаже сердца производится надавливание на грудину в нижней ее трети. Во всех возрастных группах точка компрессии, осуществляемой руками или пальцами, находится на грудине на ширину одного пальца выше мечевидного отростка.

Грудные дети

У грудных детей непрямой массаж сердца более эффективен при использовании методики циркулярного обхвата руками: врач полностью или частично обхватывает двумя руками грудную клетку ребенка. При этом большими пальцами рук надавливают на грудину в описанной выше точке компрессии (рис. 4.9). Применение этого способа возможно только при наличии двух врачей.

Время, затрачиваемое на смену положения рук для поддержания проходимости дыхательных путей при выполнении вентиляции, не позволяет проводить сердечно-легочную реанимацию в нужном ритме. Если реанимацию проводит один врач, он должен проводить непрямой массаж сердца двумя пальцами, одновременно поддерживая проходимость дыхательных путей другой рукой (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Массаж сердца двумя пальцами у грудного ребенка

Рис. 4.9. Массаж сердца у грудного ребенка — способ обхвата руками

Дети

Область компрессии располагается выше мечевидного отростка на ширину одного пальца. Массаж выполняют проксимальной областью ладони, максимально приподнимая пальцы рук, с тем чтобы избежать надавливания на ребра ребенка. Реаниматор располагается вертикально над грудной клеткой ребенка и выпрямленной рукой осуществляет компрессию грудины, смещая ее примерно на одну треть переднезаднего размера грудной клетки (рис. 4.10).

У детей более старшего возраста, а также при невысоком росте реаниматора и возникающих в связи с этим технических трудностях, наружный массаж сердца проводят двумя руками, скрещивая ладони рук под прямым углом (рис. 4.11). Реаниматор может проводить массаж одной или двумя руками, главное — обеспечить сдавление грудной клетки на одну треть ее переднезаднего размера.

Рис. 4.10. Массаж сердца у ребенка дошкольного возраста

Рис. 4.11. Массаж сердца у ребенка старшего возраста

После выбора правильного метода проведения массажа и определения точки компрессии осуществляют 15 надавливаний на грудину на каждые 2 искусственных вдоха.

Продолжение сердечно-легочной реанимации

Непрямой массаж сердца в любом возрасте выполняется с частотой 100 компрессий в минуту. Соотношение массаж сердца:вентиляция, равное 15:2, постоянно, независимо от числа лиц, проводящих реанимационные мероприятия. Если через 1 мин после начала сердечно-легочной реанимации не прибыла помощь, то необходимо вызвать бригаду неотложной помощи. Необходимо поддерживать частоту компрессий грудной клетки, равную 100 в минуту, помня, что паузы на выполнение вентиляции легких могут привести к тому, что частота окажется менее 100.

Чтобы ускорить проведение массажа сердца, компрессию грудной клетки можно возобновить в конце искусственного вдоха, что также облегчает пассивный выдох. Сердечно-легочная реанимация должна проводиться непрерывно, паузы делаются лишь на то время, когда спасатель вынужден отлучиться, чтобы позвать на помощь, или если ребенок начинает дышать и двигаться.

Время, затраченное на повторное восстановление проходимости дыхательных путей или определения точки компрессии, значительно уменьшает число выполняемых в минуту циклов вдох/массаж. Это может явиться серьезной проблемой, когда реанимацию осуществляет один человек. Простого решения здесь нет. При проведении реанимационных мероприятий маленькому ребенку его голову можно удерживать свободной от массажа сердца рукой. Место компрессии не стоит переопределять после каждого вдоха.

Техника проведения сердечно-легочной реанимации у детей в грудном, дошкольном и школьном возрасте приведена в таблице 4.1.

Автоматическая наружная дефибрилляция (АНД) у детей

Использование метода АНД в настоящее время включено в программу изучения первичных реанимационных мероприятий у взрослых, так как раннее проведение дефибрилляции является наиболее эффективным вмешательством в случае большинства неожиданных смертей у взрослых. Как уже было ранее изложено, доминирующей причиной остановки сердца у детей и молодых людей являются дыхательные и циркуляторные причины. Тем не менее, в некоторых случаях причиной остановки сердца у детей может быть первичная проблема с сердцем, и использование АНД может спасти жизнь ребенка.

В последнее время в местах общественного пользования, таких как аэропорты, супермаркеты, места развлечений, значительно увеличилось количество портативных дефибрилляторов, а также увеличилось число лиц, прошедших подготовку по их использованию, поэтому и возможности проведения АНД значительно расширились. Общественная доступность АНД может привести к улучшению исхода сердечно-легочной реанимации в этой небольшой группе пациентов, если будут приняты соответствующие рекомендации для обучающихся при проведении реанимации у детей старше 8 лет.

В данном руководстве метод проведения АНД у детей обсуждается в главе, посвященной остановке сердечной деятельности.

Восстановительное положение

У детей не определено какое-то специальное восстановительное положение. Ребенок должен находиться в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей, стабильность шейного отдела позвоночника, возможность свободного доступа и проведения мониторинга, при этом необходимо обращать внимание на участки тела, подвергающиеся сдавлению.

Возрастные отличия

В связи с упрощением техники проведения сердечно-легочной реанимации у детей в настоящее время не имеет смысла разделять детей на несколько возрастных групп в зависимости от способов применяемых у них методов реанимации. Принято выделять две группы детей: младенцы (до 1 года жизни) и дети (от 1 года до пубертатного периода). Также нет оснований для использования специфических методов реанимации у подростков.

Спасатель должен использовать технику проведения реанимации у детей, если он убежден, что пострадавший является ребенком. Даже если пострадавший на самом деле взрослый человек молодого возраста, причины остановки сердца в этой возрастной группе те же, что и у детей, т.е. гипоксически-ишемическое поражение превалирует над сердечными причинами.

Соотношение массаж сердца: вентиляция

В экспериментальных работах было показано, что при более продолжительном периоде непрерывных компрессий грудной клетки наблюдается увеличение коронарной перфузии. Искусственная вентиляция легких, как жизненно необходимая часть реанимационного комплекса у детей, должна быть начата как можно раньше, особенно при гипоксически-ишемическом генезе остановки сердечной деятельности.

Отсутствуют экспериментальные подтверждения преимущества того или иного соотношения массажа сердца и вентиляции у детей. Однако на основании ряда экспериментальных и математических исследований было утверждено и в настоящее время рекомендуется к пременению соотношение 15:2.

Действия очевидцев

Известно, что очевидцы происшествия чаще всего не приступают к проведению первичного реанимационного комплекса в связи с опасением сделать что-то неправильно или нежеланием проводить дыхание «рот в рот» незнакомому человеку. При проведении реанимационных мероприятий необученными людьми как у детей, так и у взрослых рекомендуется осуществлять 30 компрессий на каждые 2 вдоха.

Если реанимационные мероприятия проводятся ребенку, то вначале осуществляют 5 вдохов. Если реанимационную помощь ребенку вынужден оказывать один человек и ему трудно менять положение, попеременно осуществляя дыхание и вентиляцию, также рекомендуется проводить 30 компрессий грудины на каждые 2 вдоха.

Первичные реанимационные мероприятия и риск инфицирования

Существует только несколько сообщений о случаях инфицирования человека, проводившего реанимационные мероприятия. Наибольшую озабоченность в детском возрасте вызывает менингококк, и лица, проводившие реанимационные мероприятия у детей с менингококковой инфекцией, должны получить профилактический курс антибиотиков (рифампицин или ципрофлоксацин).

При проведении искусственной вентиляции методом «рот в рот» документированных случаев передачи ВИЧ и вируса гепатита В не установлено. Наиболее значимым путем инфицирования этими вирусами является контакт с кровью, и при проведении реанимационных мероприятий пациентам без травматических повреждений риск заражения ничтожен. Мокрота, слюна, пот, слезы, моча и рвотные массы являются жидкостями «малого риска».

Предосторожность необходимо предпринять при контакте с кровью, спермой и влагалищным секретом, спинномозговой, плевральной и перитонеальной жидкостями, плодными водами, а также в случае наличия примеси крови в любых жидкостях организма. Для снижения риска инфицирования могут быть использованы устройства, предотвращающие прямой контакт между пациентом и спасателем (например, анестезиологические маски). Марлевые салфетки и другие пористые материалы, наложенные на рот пациента, неэффективны с точки зрения профилактики инфекционных заболеваний.

В Великобритании число детей, зараженных ВИЧ-1 и больных СПИДом, меньше, чем взрослых. Если передача ВИЧ и произойдет в Великобритании, то это будет скорее передача инфекции от взрослого к ребенку, а не наоборот.

В странах с более высоким уровнем заражения населения ВИЧ/СПИДом риск инфицирования спасателя намного выше. В Южной Африке до 25—40% детей терапевтических отделений могут быть инфицированы ВИЧ, но этот показатель меньше у детей травматологических отделений. Ситуация может измениться, если эффективные антиретровирусные препараты станут более доступными в развивающихся странах.

Рекомендуется регулярная обработка учебных манекенов в соответствии с прилагаемыми к ним инструкциями производителя, хотя и не описаны случаи инфицирования через них. Вероятность инфицирования различна в разных странах, и врачи должны быть знакомы с эпидемиологической ситуацией в своем регионе.

Аспирация инородного тела («поперхнувшийся ребенок»)

Введение

Подавляющее число смертей в результате аспирации инородного тела происходит в дошкольном возрасте. Инородным телом может оказаться любой предмет, но чаще всего дети аспирируют кусочки пищи. Диагноз не всегда ясен, но аспирацию необходимо подразумевать при внезапном начале одышки, сопровождающейся кашлем, позывами на рвоту и стридором.

Обструкция дыхательных путей может быть вызвана инфекцией, например, эпиглоттитом или крупом. В этих случаях попытки ликвидировать обструкцию методами, которые будут описаны ниже, опасны. Дети, у которых причиной обструкции дыхательных путей является инфекционный процесс или если он подозревается и самостоятельное дыхание сохранено, должны быть немедленно доставлены в стационар.

Если инородное тело хорошо визуализируется при осмотре ротоглотки, можно попробовать удалить его, но при этом нужно остерегаться проталкивания его глубже в дыхательные пути. Не предпринимайте попыток удалить инородное тело пальцами вслепую, так как это может вызвать дальнейшее продвижение инородного тела и повреждение мягких тканей и часто не позволяет удалить аспирированный объект.

Методы механического освобождения дыхательных путей, излагаемые ниже, должны применяться только в следующих случаях:

1. Диагноз аспирации инородного тела очевиден (есть свидетели, или вероятность того, что произошла аспирация, очень высока), наблюдаются неэффективный кашель, нарастающая одышка, возникает потеря сознания или апноэ.
2. Методы разгибания шеи/приподнимания подбородка и выдвижения вперед нижней челюсти неэффективны в плане восстановления проходимости дыхательных путей у ребенка с апноэ. (Последовательность необходимых действий представлена на рисунке 4.12.)

Если ребенок кашляет, не нужно его останавливать. Никаких действий не следует предпринимать до тех пор, пока кашель не станет неэффективным (тихим) или ребенок не потеряет сознание. Самостоятельный кашель намного эффективнее любых сторонних действий. Эффективность кашля можно распознать по способности ребенка говорить, плакать или вздохнуть в промежутке между отдельными кашлевыми движениями.

На этой стадии за ребенком необходимо постоянно наблюдать и не оставлять его одного. Никаких действий не стоит предпринимать до тех пор, пока кашель не станет неэффективным, тихим или беззвучным и ребенок потеряет возможность плакать, кашлять или вдыхать воздух, появится цианоз и начнется угнетение сознания. В таком случае позовите на помощь и осуществите приемы удаления инородного тела.

Как показано на рисунке, приемы чередуются друг с другом, а также с обследованием ротовой полости и осуществлением дыхания.

Рис. 4.12. Последовательность действий при аспирации инородного тела

Грудные дети

Выполнение абдоминальной компрессии у грудных детей (резкое надавливание на эпигастральную область) может вызвать повреждение внутренних органов. Поэтому у детей до 1 года для освобождения дыхательных путей рекомендуется выполнение поколачиваний в межлопаточной области и надавливаний на грудину.

Ребенка укладывают на живот вдоль предплечья врача, наклонив голову вниз. Врач опирается рукой, на которой лежит ребенок, на свое бедро и выполняет пять поколачиваний проксимальной частью ладони свободной руки в межлопаточной области.

Если обструкция не ликвидирована, ребенка переворачивают на спину и укладывают вдоль бедра так же с наклоненной вниз головой. Используя те же анатомические ориентиры, что и при проведении сердечного массажа, выполняют 5 надавливаний на грудину с частотой 1 компрессия в секунду. Если ребенок слишком большой для выполнения данных приемов одной рукой, то его укладывают на колени и проводят маневры в этом положении. Описанные приемы представлены на рисунках 4.13 и 4.14.

Рис. 4.13. Поколачивания в межлопаточной области у грудного ребенка

Рис. 4.14. Надавливания на грудину у грудного ребенка

Дети старше года

У детей старше года, так же как и у младенцев, применяют поколачивания в межлопаточной области и надавливание на грудину (рис. 4.15). У детей данной возрастной группы также можно применить прием Геймлиха (резкое надавливание на эпигастральную область), который выполняется в положении ребенка стоя, сидя, стоя на коленях или лежа.

Рис. 4.15. Удар в межлопаточную область у ребенка старше года

Если прием Геймлиха выполняется в положении ребенка стоя, сидя или на стоя коленях, то врач встает позади ребенка и обхватывает его руками. В зависимости от роста ребенка для эффективного выполнения маневра врачу может потребоваться поднять ребенка (например, поставить на стул) или встать позади него на колени. Одну руку сжимают в кулак, который кладут между пупком и мечевидным отростком ребенка. Кисть другой руки располагают на кулаке и производят резкие толчки в живот снизу вверх. Прием выполняют 5 раз или пока инородное тело, вызвавшее обструкцию, не будет удалено. Прием Геймлиха представлен на рисунке 4.16.

Рис. 4.16. Прием Геймлиха в положении ребенка стоя

Чтобы выполнить прием Геймлиха в положении ребенка лежа, врач должен встать над ребенком на колени (рис. 4.17). Основание ладони одной руки располагают между пупком и мечевидным отростком, ладонь другой руки кладут сверху. Двумя руками производят резкие толчки в живот снизу вверх по срединной линии. Прием выполняют 5 раз или пока инородное тело, вызвавшее обструкцию, не будет удалено.

Рис. 4.17. Толчки в живот в положении ребенка лежа

После успешного удаления инородного тела проводят клинический осмотр ребенка. В дыхательных путях может остаться часть аспирированного материала. Если для удаления инородного тела использовался метод абдоминальной компрессии, ребенок должен быть осмотрен с целью исключения травмы органов брюшной полости.

При появлении попыток самостоятельного дыхания осмотрите ротовую полость и, если инородное тело визуализируется, осторожно удалите его, избегая повреждения мягких тканей и проталкивания глубже в дыхательные пути. После устранения обструкции дыхательных путей пострадавшему может требоваться проведение искусственной вентиляции (при отсутствии адекватного дыхания) и непрямого массажа сердца (при отсутствии признаков кровообращения). В некоторых случаях показано проведение расширенных реанимационных мероприятий.

Если ребенок дышит адекватно, ему следует придать восстановительное положение и продолжить наблюдение.

Мероприятия при обструкции верхних дыхательных путей инородным телом у младенцев и детей, сопровождающейся потерей сознания

1. Позовите на помощь.
2. Положите ребенка на спину на жесткую поверхность.
3. Откройте рот и попытайтесь удалить видимое инородное тело.
4. Осуществите приемы по открытию верхних дыхательных путей и сделайте 5 искусственных вдохов, корректируя положение дыхательных путей, если не наблюдается экскурсии грудной клетки.
5. Начните непрямой массаж сердца, даже если искусственные вдохи оказались неэффективными.
6. Продолжайте проведение сердечно-легочной реанимации в течение 1 мин, а затем вновь позовите на помощь.
7. При попытке самостоятельных вдохов пострадавшего осмотрите полость рта и удалите видимое инородное тело. Остерегайтесь проталкивания инородного тела глубже или повреждения мягких тканей.

После удаления инородного тела ребенок может нуждаться в проведении искусственной вентиляции легких (при отсутствии адекватного дыхания) или наружного массажа сердца (при отсутствии признаков кровообращения). Может потребоваться проведение расширенных реанимационных мероприятий.

Если ребенок дышит адекватно, придайте ему восстановительное положение и продолжите наблюдение за ним.

Обобщение

Рис. 4.18. Последовательность проведения первичных реанимационных мероприятий при остановке сердечной деятельности

Учебный материал данного руководства дополнен рекомендациями ILCOR, многие из которых можно просмотреть на web-сайте ALSG. Детали можно посмотреть в подразделе «Контакты и дополнительная информация».