Первостепенное значение в лечении больных с угнетением сознания принадлежит оценке и, при необходимости, восстановлению проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Это позволяет убедиться в том, что угнетение сознания не обусловлено нарушением жизненно важных функций, а также позволяет на фоне нормализации доставки кислорода к головному мозгу предупредить дальнейшее его повреждение.
О проведении первичной оценки речь идет в «Структурный подход в лечении критических состояний у детей». Ниже представлены лишь основные положения.
Дыхательные пути
Оцените голосообразование — возможность плакать или говорить указывает на сохранность вентиляции и определенный уровень проходимости дыхательных путей. Оцените проходимость дыхательных путей:
- наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки, симметричностью и наличием втяжений,
- выслушивая дыхательные шумы и стридор,
- чувствуя выдыхаемый воздух.
Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию.
Дыхание
- Оценка дыхательных усилий:
- Частота дыхания
- Втяжения
- Свистящее дыхание
- Расширение крыльев носа
- Гаспинг
- Стридор
Участие вспомогательной мускулатуры
Исключения
Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:
- утомлении,
- центральном угнетении дыхания,
- нервно-мышечных заболеваниях
Эффективность дыхания:
- экскурсия грудной клетки или живота;
- дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аускультации;
- SaО2 при дыхании воздухом.
Влияние дыхательной недостаточности на другие органы: частота сердечных сокращений; цвет кожи; уровень сознания.
Кровообращение
Частота сердечных сокращений: необъяснимая брадикардия может указывать на наличие внутричерепной гипертензии. Наполнение пульса.
Артериальное давление: значительная артериальная гипертензия может быть как причиной, так и следствием комы. Время капиллярного наполнения. Температура и цвет кожи.
Влияние на дыхание и уровень сознания: наличие ацидотического дыхания может свидетельствовать о метаболическом ацидозе на фоне сахарного диабета, отравления салицилатами или этиленгликолем как причине комы.
- Неврологический статус
- Уровень сознания (AVPU).
- Размер зрачков и их фотореакция (см. таблицу ниже).
Поза: декортикационная или децеребрационная ригидность у ранее нормального ребенка указывает на внутричерепную гипертензию.
Наличие ригидности мышц шеи и выбухания большого родничка у младенцев свидетельствует о менингите (однако возможно и при субарахноидальном кровоизлиянии).
Судорожная готовность или судороги, выраженность которых у детей может быть очень слабой.
| Изменения размера зрачков |
|
|---|---|
| Размер зрачков и их реактивность | Причина |
| Узкие реагирующие зрачки | Метаболические нарушения Повреждение продолговатого мозга |
| «Точечные» зрачки | Метаболические нарушения Отравление наркотиками/фосфорорганическими соединениями |
| Фиксированные зрачки среднего размера | Повреждение среднего мозга |
| Фиксированные расширенные зрачки | Гипотермия Тяжелая гипоксия Барбитураты (поздний симптом) Во время и после судорог Антихолинергические препараты |
| Одностороннее расширение зрачка | Быстро нарастающее ипсилатеральное повреждение Тенториальное вклинение Повреждение n. ocolomotorius Эпилептические судороги |
При внутричерепной гипертензии требуется проведение специфической оценки состояния пациента. Существует всего несколько абсолютных симптомов внутричерепной гипертензии, таких как отек диска зрительного нерва, напряженный и выбухающий родничок и отсутствие пульсации вен при исследовании глазного дна. Все три симптома нередко отсутствуют при остром повышении ВЧД.
Следующие причины указывают на повышение ВЧД у ранее здорового ребенка, находящегося в коме (<9 баллов по шкале комы Глазго), причиной возникновения которой не являются судороги:
На повышение внутричерепного давления указывает наличие следующих симптомов:
1. Патологические окулоцефалические рефлексы (не оценивать у больных с травмой шеи!):
при повороте головы в сторону глазные яблоки (при сохранении рефлекса) двигаются в сторону, противоположную движению головы; патологический ответ — отсутствие или беспорядочное движение глаз;
отсутствие при сгибании головы согласованного движения глазных яблок, которые при сохраненном рефлексе должны отклонять вверх — симптом, подтверждающий внутричерепную гипертензию.
2. Патологическая поза:
а) декортикация (флексорный гипертонус в руках, экстензорный — в ногах);
б) децеребрация (экстензорный гипертонус в руках и ногах).
Патологическую позу можно вызвать болезненной стимуляцией.
3. Нарушение зрачковой реакции или одно-, двустороннее расширение зрачков.
4. Патологическое дыхание. При повышении ВЧД возможны различные варианты патологического дыхания, начиная с гипервентиляции и заканчивая дыханием Чейна-Стокса и апноэ.
5. Триада Кушинга: урежение пульса, повышение артериального давления и патологическое дыхание — поздние признаки повышения ВЧД.
Внешний осмотр
Сыпь: при наличии сыпи определите, не является ли она следствием менингококковой инфекции или синдрома жестокого обращения.
Лихорадка: повышение температуры тела является предположительным симптомом инфекционного заболевания (но нормальная температура не исключает инфекционный процесс) или отравления психостимуляторами, кокаином или салицилатами.
Реанимация
Рис. 11.2. Алгоритм начальной терапии комы
Дыхательные пути
- Обеспечение проходимости дыхательных путей является первым условием успешной реанимации. Если проходимость дыхательных путей нарушена, то ее необходимо восстановить и поддержать с помощью мануальных приемов и затем провести масочную вентиляцию кислородом. Можно использовать воздуховоды. Затем следует произвести интубацию трахеи при участии опытного врача.
- При оценке «Р» или «U» по шкале AVPU или отсутствии кашлевого и рвотного рефлексов дыхательные пути пациента находятся под угрозой. Проходимость дыхательных путей надо поддерживать при помощи специальных приемов или воздуховодов. Следует воспользоваться помощью опытного врача.
Дыхание
- Все дети с нарушением сознания, после того как обеспечена проходимость дыхательных путей, должны получать дополнительно кислород через маску с резервуаром.
- Если у ребенка отмечается гиповентиляция, необходимо начать масочную вентиляцию и решить вопрос о проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции. Нарушение дыхания при коме опасно увеличением РаСОг и прогрессированием внутричерепной гипертензии.
Кровообращение
Оптимизация показателей центральной гемодинамики при внутричерепной гипертензии способствует нормализации церебральной перфузии. Однако следует избегать избыточного увлечения инфузионной терапией.
- Быстро обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ.
- Определите уровень глюкозы крови — никогда не забывайте о глюкозе:
- в случае сомнения или при невозможности определения глюкозы безопаснее считать, что у пациента гипогликемия (<3 ммоль/л), и ввести внутривенно 5 мл/кг (новорожденным 2 мл/кг) 10% глюкозы.
- Произведите забор крови на бактериологическое исследование, общий анализ крови, определение показателей почечной и печеночной функции, аммония (направьте в лабораторию, поместив пробу крови на лед), группы крови, резус-фактора и совместимости, газового состава крови.
- Назначьте антибиотик широкого спектра, обычно это цефтриаксон в дозе 80 мг/кг, при подозрении на сепсис, например менингококкемию, или менингит.
- Введите внутривенно быстро 20 мл/кг раствора кристаллоидов при наличии признаков шока (см. раздел 9.8 о комплексном лечении шока и менингита у пациентов с менингококкемией).
Неврологический статус
При наличии признаков внутричерепной гипертензии следует предпринять следующие меры:
- Произведите интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких (РаС02 следует поддерживать на уровне 30—34 мм рт.ст.).
- Обеспечьте нейтральное положение головы с приподнятым на 20—30° изголовьем (для облегчения оттока ликвора).
- Введите маннитол (250—500 мг/кг или 1,25—2,5 мл/кг 20% раствора) внутривенно в течение 15 мин, при необходимости повторите введение через 2 ч, не допуская повышения осмолярности плазмы более 325 мосмоль/л.
- Обсудите назначение дексаметазона (для уменьшения перифокального отека в месте повреждения) в дозе 0,5 мг/кг каждые 6 часов.
Если сохраняется нестабильность состояния пациента или наблюдается ухудшение, необходимо повторить первичную оценку и реанимацию. При стабилизации состояния проводится углубленный неврологический осмотр с целью выявления специфических симптомов, помогающих определить вид и степень неврологической дисфункции и план дальнейшего обследования.