Первостепенно важными мероприятиями являются оценка и стабилизация верхних дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Травма головы может сопровождаться повреждением шейного отдела позвоночника, что требует проведения иммобилизации шеи.
Необходимо определить размер зрачков и их реактивность, а также провести быструю оценку уровня сознания. Для этого первоначально используется схема AVPU:
А: Ясное сознание
V: Пациент реагирует на голос
Р: Пациент реагирует на болевой раздражитель
U: Пациент не реагирует на раздражители
В условиях дефицита времени не имеет смысла немедленно проводить балльную оценку уровня сознания по шкале комы Глазго, однако следует отметить, открывает ли пациент глаза и как он реагирует на болевой и вербальный раздражитель. Намного важнее первоначально детально оценить реакцию больного на голос и боль (если не реагирует на голос). Результаты этой оценки влияют на проводимую терапию, в том числе определяют показания к проведению мероприятий неотложной помощи.
Реанимация
Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей, дыхания и гемодинамики проводится при первичном осмотре по основным принципам. Нормализация жизненно важных функций организма способствует предотвращению вторичного повреждения мозга, вызванного гипоксией и шоком на фоне ЧМТ и сопутствующих повреждений.
При первичном осмотре необходимо установить нарушение сознания и признаки декомпенсированного повреждения мозга. У детей с тяжелой травмой дополнительную информацию позволяет получить исследование газов крови. На основании простого клинического обследования, дополненного при необходимости исследованием газов крови, у пациента с тяжелой ЧМТ устанавливаются показания к проведению немедленной интубации трахеи и вентиляции легких. (Рекомендации по обследованию, лечению и транспортировке пострадавших с ЧМТ в Великобритании разрабатываются Национальным институтом клинических исследований (NICE)).
- Кома — пациент не выполняет команды, не говорит и не открывает глаза (оценка по шкале комы Глазго менее 8 баллов).
- Утрата защитных ларингеальных рефлексов.
- Гиповентиляция по данным исследования газов крови: гипоксемия (РаО2 <9 кПа (<68 мм рт.ст.) при дыхании воздухом и <13 кПа (<98 мм рт.ст.) при дыхании кислородом) или гиперкапния (РаСО2 более 6 кПа (45 мм рт.ст.)).
- Спонтанная гипервентиляция (вызывающая снижение РаСО2 менее 3,5 кПа (26 мм рт.ст.)).
- Нерегулярность дыхания.
Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов
Анамнез
У свидетелей и персонала скорой помощи необходимо выяснить обстоятельства травмы и состояние ребенка на момент происшествия, а от родителей следует получить информацию, касающуюся анамнеза жизни и перенесенных заболеваний.
Обследование
Необходимо провести бережный осмотр и наружную пальпацию черепа с целью выявления кровоподтеков, повреждений и вдавленных переломов. Симптомами, свидетельствующими о переломе основания черепа, являются кровотечение и ликворея из носа и ушей, гемотимпанум, симптом «очков» и симптом Батла (кровоподтек позади уха вокруг сосцевидного отростка).
Оценка уровня сознания у детей младше 4 лет производится с помощью модифицированной шкалы комы Глазго, а у детей старше 4 лет — по стандартной шкале комы Глазго. Эти шкалы представлены в таблице 16.1. Необходимо отметить, что шкала ком Глазго отражает уровень мозговой дисфункции только на момент осмотра. Поэтому следует проводить частую повторную оценку — каждые несколько минут, если уровень сознания меняется. Чтобы оценить реакцию на голос, необходимо выяснить у родителей или опекунов ребенка, как он реагировал на голос в нормальном состоянии. У детей, которые еще не разговаривают, вместо речевой реакции можно оценивать гримасу на лице (см. табл. 16.2).
Зрачки осматриваются повторно с целью выявления их размера и реактивности. Расширенный нереактивный зрачок указывает на дисфункцию третьей пары черепных нервов; в таком случае в качестве основной причины до тех пор, пока не подтверждаются другие, должна рассматриваться ипсилатеральная гематома.
Таблица 16.1. Шкала комы Глазго и модифицированная для раннего детского возраста шкала комы
| Шкала комы Глазго (4-15 лет) |
| Шкала комы у детей (<4 лет) |
|
|---|---|---|---|
| Реакция | Баллы | Реакция | Баллы |
| Открывание глаз |
| Открывание глаз |
|
| Самопроизвольно | 4 | Самопроизвольно | 4 |
| На голос | 3 | На голос | 3 |
| На боль | 2 | На боль | 2 |
| Нет реакции на боль | 1 | Нет реакции на боль | 1 |
| Наилучшая двигательная реакция |
| Наилучшая двигательная реакция |
|
| Выполняет словесные команды | 6 | Спонтанная или выполняет словесные команды | 6 |
| Локализует боль | 5 | Локализует боль или сопротивляется осмотру | 5 |
| Отстраняется от болевого раздражителя | 4 | Отстраняется от болевого раздражителя | 4 |
| Сгибательная поза на боль (декортикация) | 3 | Сгибательная поза на боль (декортикация) | 3 |
| Разгибательная поза на боль (децеребрация) | 2 | Разгибательная поза на боль (децеребрация) | 2 |
| Нет реакции на боль | 1 | Нет реакции на боль | 1 |
| Наилучшая речевая реакция |
| Наилучшая речевая реакция |
|
| Понимает и отвечает | 5 | Лепет, гуление, отдельные слова в обычном объеме | 5 |
| Дезориентирован и отвечает | 4 | Общается меньше, чем обычно, спонтанный возбужденный крик | 4 |
| Бессвязные слова | 3 | Крик (плач) на болевой стимул | 3 |
| Неразборчивые звуки | 2 | Стон на болевой стимул | 2 |
| Нет реакции на боль | 1 | Нет реакции на боль | 1 |
Таблица 16.2. Наилучший ответ в виде гримасы
| Наилучший ответ в виде гримасы | |
|---|---|
| Спонтанные движения лицевой мускулатуры в полном объеме | 5 |
| Сниженная по сравнению с нормой спонтанная мимика или реакция только на дотрагивание | 4 |
| Заметная гримаса в ответ на боль | 3 |
| Умеренная гримаса в ответ на боль | 2 |
| Ответ на боль со стороны мимической мускулатуры отсутствует | 1 |
Глазное дно исследуется с помощью офтальмоскопа. При остром повышении внутричерепного давления отек диска зрительного нерва может не выявляться, но наличие кровоизлияния в сетчатку с большой долей вероятности указывает на синдром жестокого обращения с ребенком.
Оценка двигательной функции включает в себя исследование функции экстраокулярных мышц, движений мимической мускулатуры и конечностей. При этом определяются мышечный тонус, объем движения и рефлексы, выявляются очаговые неврологические симптомы.
Инструментальное исследование
Анализы крови
Во время первичного осмотра и реанимации нужно произвести забор крови для определения содержания гемоглобина, мочевины и электролитов, группы крови и резус-фактора. Исследование газового состава артериальной крови проводится с целью определения уровня РаО2 и РаСО2, рН и дефицита буферных оснований.
Рентгенологическое исследование
Если на этапе первичных мероприятий не была произведена рентгенография грудной клетки и костей таза, необходимо определить показания к данным видам исследования на этапе вторичных мероприятий, основываясь на данных о механизме повреждения и состоянии ребенка. Если произведена интубация трахеи, то требуется повторная рентгенография легких для оценки положения эндотрахеальной трубки в трахее.
При тяжелой ЧМТ рентгенография черепа дает очень скудную информацию, более информативно компьютерно-томографическое исследование. Рентгенография черепа в прямой проекции играет важную роль в диагностике проникающих ранений черепа и при подозрении на синдром жестокого обращения с ребенком. Ниже представлены рекомендуемые NICE показания для проведения компьютерно-томографического исследования у больных с ЧМТ:
- Оценка по шкале комы Глазго <13 баллов.
- Оценка по шкале комы Глазго 13-14 баллов через 2 ч после травмы.
- Подозрение на открытый или вдавленный перелом.
- Симптомы перелома основания черепа.
- Очаговый неврологический дефицит.
- Два и более эпизодов рвоты.
- Ретроградная амнезия на 30 мин.
- Воздействие повреждающего фактора значительной силы, например, падение с высоты или столкновение транспортных средств.
- Посттравматические судороги.
- Угнетение сознания или амнезия у пациентов с коагулопатией.
Замечания:
1. У маленьких детей рвота наблюдается чаще, чем у детей старшего возраста и у взрослых. Обычно КТ-исследование проводят при наличии 3 и более эпизодов рвоты.
2. Тяжесть травмы при падении зависит не только от высоты, но и от ряда иных факторов, например, характера поверхности, на которую упал ребенок. Опасны падения с высоты, в 2 раза превышающей рост ребенка.
3. Рентгенография черепа остается обязательным видом исследования, проводимого с целью исключения ЧМТ, особенно у грудных детей для исключения синдрома жестокого обращения с ребенком. Однако отсутствие костно-травматических дефектов черепа не исключает внутричерепных повреждений.
У маленьких детей для проведения рентгенологических методов исследования иногда необходима седация. Анестезия у детей должна производиться только специалистом по детской анестезиологии.
При оказании помощи ребенку с тяжелой ЧМТ необходимо всегда помнить о высоком риске травмы шейного отдела позвоночника, в связи с чем при угнетении сознания, боли и напряжении в шее, а также при невозможности тщательного обследования шеи в связи с сопутствующим заболеванием требуется рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника.