Тяжелое состояние ребенка требует быстрой оценки витальных функций больного. При этом используются данные физикального осмотра по принципу ABC, описанные в разделах 7.2—7.4. Первичная оценка состояния и все необходимые реанимационные мероприятия должны быть полностью закончены перед тем, как проводить подробную повторную оценку состояния.
Дыхательные пути
Первичная оценка
- Необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей:
наблюдая за движением грудной клетки и/или передней брюшной стенки, выслушивая дыхательные шумы, ощущая выдыхаемый воздух.
Важно помнить, что метод «видеть, слышать, чувствовать» при оценке проходимости дыхательных путей может быть эффективным только при наличии спонтанного дыхания.
- Если ребенок способен говорить, это означает, что его дыхательные пути проходимы и спонтанное дыхание сохранено. (Ребенок может не вступать в контакт с медицинским персоналом, но, скорее всего, он будет общаться с близким человеком. Если ребенок еще слишком мал, чтобы уметь говорить, или напуган происходящим, то его способность кричать или плакать можно рассматривать как критерий сохранной проходимости дыхательных путей.)
- При наличии спонтанной вентиляции оцените наличие других признаков, которые могут указывать на обструкцию дыхательных путей:
наличие стридора,
втяжение уступчивых мест грудной клетки.
- Если движение воздуха отсутствует, необходимо приподнять подбородок или выдвинуть вперед нижнюю челюсть ребенка и затем повторно оценить проходимость дыхательных путей.
- Если после проведения приемов открытия дыхательных путей дыхание отсутствует, то осуществляют искусственные вдохи.
Реанимация
- При нарушении проходимости дыхательных путей применяют один из следующих способов:
проводится приподнимание подбородка или выдвижение вперед нижней челюсти; устанавливается воздуховод; проводится интубация трахеи.
Дыхание
Первичная оценка
Проходимость дыхательных путей не всегда гарантирует адекватную вентиляцию легких. Для того чтобы дыхание было адекватным, необходимы нормальное функционирование дыхательного центра и легких и координированные движения диафрагмы и грудной клетки.
Реанимация
- Обеспечьте ингаляцию кислорода с потоком 15 л/мин через маску с нереверсивным клапаном и кислородным резервуаром.
- Если дыхание ребенка неадекватно, проведите масочную вентиляцию или интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких.
Кровообращение
Первичная оценка
Функцию кровообращения оценить сложнее, чем дыхание, поэтому не стоит полностью доверять результатам однократного обследования.
Реанимация
- Все дети с нарушением кровообращения (шоком) нуждаются в ингаляции кислорода, которая проводится через маску с нереверсивным клапаном и кислородным резервуаром или через эндотрахеальную трубку, если для обеспечения проходимости дыхательных путей или в связи с неадекватностью дыхания ранее была произведена интубация трахеи.
- Необходимо обеспечить венозный или внутрикостный доступ и немедленно ввести болюс кристаллоидного раствора (20 мл/кг). Одновременно осуществляют забор крови на исследование.
Неврологический статус (неврологическое обследование)
Первичная оценка
Гипоксия, так же как и шок, может вызывать нарушение сознания. Прежде чем сделать заключение о том, что нарушение сознания вызвано первичной неврологической проблемой, необходимо оценить ABC. В дополнение к этому у всех пациентов с нарушенным уровнем сознания требуется определение уровня глюкозы крови.
Реанимация
- Ребенку с оценкой уровня сознания Р или U (реагирует только на болевой раздражитель или совсем не реагирует) для защиты дыхательных путей требуется проведение интубации трахеи.
- При гипогликемии после взятия крови на определение содержания глюкозы вводится глюкоза в дозе 0,5 г/кг (5 мл/кг 10% глюкозы).
- При продолжительных или повторных судорогах назначается лоразепам внутривенно, мидазолам в рот или диазепам ректально.
Повторная оценка состояния и неотложная терапия
После первичного осмотра и начала реанимационных мероприятий проводится повторная оценка состояния больного. Повторная оценка состоит из сбора анамнеза, клинического осмотра и специальных методов обследования и отличается от обычного врачебного осмотра тем, что имеет целью определение тактики неотложной терапии. В такой ситуации время всегда ограничено, поэтому внимание врача должно быть сфокусировано на жизненно важных функциях.
К концу повторного осмотра врач должен лучше понимать патогенез имеющегося у ребенка патологического состояния и сформулировать дифференциальный диагноз. На данной стадии принимается решение об объеме неотложной терапии, проводимой как для лечения отдельного заболевания (например, бронхиальной астмы), так и какого-либо патологического синдрома (например, синдрома внутричерепной гипертензии). Установление окончательного диагноза является задачей этапа специализированной помощи.
История заболевания, собранная врачом, часто содержит ключевую информацию, которая помогает определить ведущий патологический синдром и назначить соответствующую неотложную терапию. В педиатрической практике анамнез обычно собирается у родителей или сопровождающих больного ребенка взрослых. Однако при наличии возможности следует поговорить и с ребенком. Также следует узнать у сотрудников скорой помощи о первоначальном состоянии ребенка, проводимой терапии и ее результатах.
Некоторые дети поступают в приемное отделение больницы с обострением таких хронических заболеваний, как бронхиальная астма или эпилепсия. В данной ситуации внимание врача вполне обоснованно будет сфокусировано на определенной системе органов, тем не менее, он всегда должен помнить, что у таких пациентов никогда нельзя исключать возможность развития иной патологии. Следование структурному подходу позволяет избежать этих проблем.
В отличие от травмы (о ней речь пойдет позже), болезнь поражает системы органов, а не отдельные анатомические области (и их сочетание). Повторная оценка состояния должна отражать это, а при оценке анамнеза заболевания с особым вниманием необходимо отнестись к тем системам органов, которые вовлечены в данное патологическое состояние. После того как врач оценил ведущую систему, он переходит к оценке остальных систем органов и назначает при наличии показаний соответствующее лечение.
Задачей повторного осмотра является не установление окончательного диагноза, а поиск и выявление всех сопутствующих проблем, требующих проведения неотложной терапии.
Далее будут рассмотрены основные принципы структурного подхода в первый час оказания неотложной помощи. Данный подход не является исчерпывающим во всех случаях, однако при большинстве неотложных состояний позволяет провести необходимый объем неотложной помощи.
Клиника и лечение отдельных неотложных состояний рассматриваются в соответствующих главах данного руководства.
Дыхание
Повторная оценка
Ниже приводятся часто наблюдаемые симптомы, на основании которых можно судить о дыхательной функции. Оценка данных симптомов должна производиться экстренно.
