У ребенка с политравмой при первичном осмотре необходимо выявить угрожающие жизни состояния. Лишь после этого внимание переносится на травму конечности. Помощь при специфических осложнениях, таких как повреждение сосудов, синдром сдавления, травматическая ампутация и открытые переломы, уже обсуждена в этой главе.
Репонирование
Переломы с угловым смещением должны быть репонированы. Для облегчения репонирования, особенно при иммобилизации переломов длинных костей, применяется мягкая тракция конечности. Шина должна фиксировать суставы выше и ниже места перелома. До и после репонирования необходимо оценить перфузию конечности по таким признакам, как пульсация сосудов, цвет кожи и температура, а также неврологический статус. Рентгенография, включая артериографию, не проводится до осуществления иммобилизации конечности.
Обычно для репонирования перелома требуется обезболивание. С этой целью используется энтонокс (смесь закиси азота и кислорода). При переломе бедренной кости эффективна блокада бедренного нерва.
Иммобилизация
Переломы (или подозрительные на перелом повреждения) должны быть иммобилизированы с целью обезболивания и предотвращения дальнейших повреждений. Если после иммобилизации боль усиливается, то необходимо исключить ишемическое повреждение и синдром сдавления. Методики наложения шин в неотложных ситуациях при различных повреждениях конечностей описаны ниже.
Верхние конечности
Кисть. Фиксируется в функциональном положении с легкой дорзальной флексией запястья и легким сгибанием пальцев во всех суставах. Лучше всего это достигается мягкой иммобилизацией руки на большом рулоне марли.
Предплечье и запястье. Фиксируются на небольшой подушечке или широкой полоской пластыря, который наклеивается на дорзальную поверхность предплечья, проксимальнее локтя.
Локоть. Иммобилизируется в положении сгибания под углом 80° от положения максимального разгибания и подвешивается с помощью повязки.
Рука. Иммобилизируется в подвешенном положении на повязке, а в случае нестабильных переломов дополнительно фиксируется к телу. Противопоказано циркулярное бинтование, так как оно может привести к сдавлению конечности, особенно при наличии отека.
Плечо. Иммобилизируется в подвешенном положении на повязке.
Нижние конечности
Бедро. Переломы бедра лечатся путем вытяжения. Односторонние переломы бедренной и большеберцовой кости могут быть иммобилизированы одной шиной. Избыточная тракция недопустима, так как может вызвать травму промежности и повреждение сосудов и нервов.
Большеберцовая кость и лодыжка. Переломы большеберцовой кости и лодыжки должны быть репонированы и иммобилизированы с помощью шин, которые могут представлять собой заполненные мягким материалом и подобранные по размеру голени коробы. При переломе в области верхней трети голени шина должна быть наложена до середины бедра. До и после наложения шины необходимо оценить кровообращение в стопе.
Заключение
- Травмы конечностей редко бывают жизнеугрожающими, пока не возникает серьезное кровотечение. Множественные переломы могут сопровождаться значительной кровопотерей.
- Первостепенно важной является оценка дыхательных путей, дыхания и циркуляции.
- Полное обследование конечности проводится во время вторичного осмотра.
На этой стадии необходимо установить угрожающие состоянию конечности повреждения, произвести дальнейшее обследование и начать лечение. Иммобилизация при неосложненных переломах конечностей производится, как правило, с помощью шин.
Спинальная травма
Вступление
Повреждения позвоночника и спинного мозга у детей встречаются редко, но это не исключает их важности. С целью предотвращения прогрессирования повреждений спинного мозга необходимо с высокой степенью подозрения предполагать травму позвоночника, правильно оказывать помощь и сделать быстрое заключение. Каждый ребенок с серьезными повреждениями должен рассматриваться как имеющий спинальную травму до тех пор, пока полноценный осмотр и обследование не позволят исключить ее.
Способы иммобилизации
Если ребенок без сознания, неконтактен или механизм травмы подразумевает серьезное повреждение, голова и шея ребенка первоначально иммобилизируются руками в нейтральном положении, а затем с помощью жесткого воротника, блоков и фиксирующих лент. После проведения иммобилизации одному из членов бригады необходимо постоянно наблюдать за проходимостью верхних дыхательных путей ребенка.
Иммобилизация шейного отдела может напугать ребенка, а также причиняет ему дискомфорт, поэтому перед ее проведением необходимо доступным языком объяснить ребенку необходимость данной манипуляции, и проводить ее нужно очень аккуратно. Если ребенок возбужден, то достаточно наложить ему шейный воротник и удерживать голову в нейтральном положении с помощью рук. Более жесткая иммобилизация опасна усилением сопротивления ребенка и нестабильностью в шейном отделе.
Признаки, позволяющие исключить травму шейного отдела позвоночника
1. При пальпации шейного отдела позвоночника отсутствует болезненность.
2. Отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
3. Сознание ясное.
4. Признаки интоксикации отсутствуют.
5. Отсутствуют иные отвлекающие болезненные повреждения.
Травма шейного отдела позвоночника
Травма шейного отдела позвоночника у детей встречается редко. Обычно вовлекаются три верхних позвонка, тогда как у взрослых чаще наблюдается повреждение нижних позвонков. Низкая распространенность повреждения тел позвонков (0—2% из всех переломов и вывихов у детей) объясняется подвижностью шейного отдела у детей, что обеспечивает перераспределение приложенной силы на большое количество сегментов.
Рентгенография
Боковая рентгенография шейного отдела должна быть выполнена на этапе вторичного осмотра. Необходимо предполагать повреждение до тех пор, пока оно не исключено рентгенографическими или клиническими методами исследования. Следует помнить о том, что в некоторых случаях при спинальной травме отсутствуют рентгенографические изменения.
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника можно проследить множество линий (которые могут быть приняты за линии переломов) и вариантов нормальных точек оссификации. Псевдоподвывихи СII—СIII и CIII-CIV встречаются примерно у 9% детей, преимущественно в возрасте 1-7 лет. Поэтому интерпретация рентгенограмм шейного отдела позвоночника может быть затруднительной даже для самых опытных специалистов.
При оценке ретрофарингеального пространства на боковой рентгенограмме шеи могут быть получены косвенные доказательства травмы шейного отдела позвоночника. В нижней части тела СIII превертебральное пространство не должно превышать одной трети ширины тела СII. Это расстояние изменяется при дыхании и увеличивается, если ребенок плачет.
Типы повреждений
Атлантоаксиальный ротационный подвывих является наиболее распространенным видом повреждения шейного отдела. У ребенка при этом типе повреждения возникает кривошея. Рентгенологическая диагностика затруднительна, и может потребоваться компьютерно-томографическое или магнитно-резонансное исследование. Другие повреждения СI и СII представлены одонтоидно-эпифизиальным переломом и травматическим разрывом связок.
Необходимо помнить о том, что встречаются тяжелые повреждения спинного мозга без радиологических подтверждений (см. ниже).
Неотложная терапия
Несмотря на редкость переломов, шейный отдел позвоночника у тяжело травмированного ребенка должен быть надежно фиксирован, пока не будет исключена спинальная травма.