Цель обучения
В этом разделе вы узнаете о том:
- как использовать структурный подход при оценке состояния и проведении неотложной терапии ожоговой травмы у детей.
Введение
Эпидемиология
Каждый год в отделения неотложной помощи обращаются около 50 000 детей с ожоговой травмой. Из них 5000—6000 требуют последующей госпитализации. В Англии и Уэльсе в 2001 г. от ожогов погибли 23 ребенка. Среди детей с ожогами 70% составляют дошкольники, и наиболее часто ожоги получают дети 1—2 лет. Ожоги кипятком встречаются преимущественно у детей до четырехлетнего возраста. И наиболее часто от ожогов пламенем и кипятком страдают мальчики.
Самые фатальные ожоги возникают во время пожара в домах, и причиной смерти обычно является ингаляция дыма. Летальность от ожогов по ряду причин снизилась. Определенную роль в этом сыграли такие факторы, как удаление от открытого огня, противопожарные устройства, индикаторы задымленности, более строгие требования к низкой воспламеняемости ночной одежды. Несмертельные ожоги обычно бывают вызваны горением одежды и часто связаны с применением воспламеняющихся жидкостей.
Ожоги кипятком обычно причиняются горячими напитками, но также могут возникать при воздействии горячей воды в ванне или продуктового масла. Улучшение выживаемости больных с ожогом кипятком достигло в настоящее время плато (на фоне достигнутого прогресса в лечении).
Существует четкая зависимость между ожогом у ребенка и социально-экономическим статусом семьи. Имеют значение стрессовая обстановка в семье, плохие условия проживания и переполненность помещения, где проживает ребенок.
Патофизиология
Тяжесть поражения при ожоге пламенем или кипятком обусловлена двумя важными факторами — температурой и продолжительностью контакта. Время, необходимое для повреждения клеток, экспоненциально уменьшается при увеличении температуры. Так, при 44°С для возникновения ожога необходим контакт в течение 6 ч, при 54°С -30 с, а при 70°С повреждение эпидермиса возникает в течение секунды. Эта зависимость лежит в основе различных паттернов повреждения при разных видах ожогов.
В обычных случаях ожоги кипятком возникают, когда температура жидкости близка к температуре кипения и время контакта составляет менее 4 с. Ошпаривание жидкостью с более высокой температурой (например, горячий жир) или неспособность ребенка уменьшить время контакта (например, грудные дети или инвалиды) приводит к более серьезным повреждениям. Ожог пламенем возникает при воздействии очень высокой температуры, что закономерно ведет к наиболее серьезным повреждениям.
Необходимо еще раз акцентировать внимание на том, что наиболее частой причиной смерти в первые часы после ожога пламенем является ингаляция дыма. Поэтому, как и при других видах повреждений, оценка проходимости верхних дыхательных путей и дыхания имеет первостепенную значимость.
Первичный осмотр и реанимация
При оказании помощи ребенку с серьезными ожогами внимание в большей степени фокусируется на неотложных проблемах, связанных с самим ожогом, при этом забывается возможность других повреждений. К ребенку с ожоговой травмой необходимо применять структурный подход.
Дыхательные пути и шейный отдел позвоночника
Дыхательные пути могут повреждаться как в результате ингаляционного ожога, так и при тяжелых ожогах лица. В последнем случае изменения легко заметить, в то время как ингаляционные поражения имеют более скудную клиническую картину. Признаки ингаляционного поражения представлены ниже.
Признаки, указывающие на ингаляционное поражение дыхательных путей:
- пребывание в замкнутом задымленном помещении;
- наложения копоти и сажи вокруг рта и носа,
- обнаружение копоти в мокроте.
По мере развития отека, вызванного термическим воздействием, возникает быстрое сужение дыхательных путей. Поэтому даже возникновение подозрения на вовлечение дыхательных путей или обнаружение повреждений, заведомо ведущих к этому на поздних стадиях, должно быть показанием к решению вопроса о немедленной интубации трахеи. Проведение этой процедуры затруднено при прогрессировании отека, поэтому важно выполнить ее как можно раньше. Если у ребенка нет апноэ, при котором требуется немедленная интубация трахеи, лучше, чтобы эту манипуляцию выполнял наиболее опытный специалист.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника или если анамнез не известен, должны быть предприняты меры предосторожности до тех пор, пока этот вид повреждения не будет исключен.
Дыхание
После обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо оценить дыхание, признаками неадекватности которого являются его учащение, аномальные движения грудной клетки и цианоз (поздний признак). Циркулярные ожоги грудной клетки могут затруднять дыхание вследствие механического ограничения ее подвижности.
Всем детям с ожогами необходимо обеспечить оксигенацию с большим потоком кислорода. При наличии симптомов нарушения дыхания проводится искусственная вентиляция легких.
Кровообращение
Возникновение признаков гиповолемического шока в первые часы после ожога редко связано с самим ожогом. Наиболее вероятно, что шок вызван кровотечением, и необходим активный поиск его источника. Во время реанимации обеспечивается венозный доступ с помощью двух венозных канюль и начинается инфузионная терапия.
Предпочтительнее осуществлять венозный доступ на необожженных участках тела, но при отсутствии такой возможности допустимо пунктировать вену и через струп или следует осуществить внутрикостный доступ. После пункции вены производится забор крови на определение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, мочевины и групповой принадлежности.
Нарушение сознания
Причиной угнетения сознания при ожоге может быть гипоксия (на фоне ингаляции дыма), травма головы и гиповолемия. Необходимо, чтобы быстрая оценка во время первичного осмотра проводилась по принципам, так как это создает основу для проведения дальнейшего обследования.
Температурный комфорт
Пострадавшему необходимо обеспечить температурный комфорт. Дети с ожогами особенно быстро теряют тепло, поэтому между осмотрами их необходимо укрывать одеялами.