Неотложная помощь при нарушении сознания у детей

Цель обучения:

В этом разделе вы узнаете:

1. о причинах нарушения сознания у детей и взрослых;
2. о патофизиологии внутричерепной гипертензии;
3. как оценивать состояние ребенка с нарушением сознания;
4. как проводить реанимационные мероприятия у ребенка с нарушением сознания.

Введение

Нарушение сознания наблюдается при ряде заболеваний, травмах и отравлениях и может прогрессировать от сонливости (сокращение периодов бодрствования и увеличение продолжительности сна) до полной потери сознания (неразбудимость и неотвечаемость на раздражители). Для стандартизации оценки уровня сознания и для улучшения взаимопонимания между врачами были разработаны шкала комы Глазго и шкала комы у детей. Шкала комы Глазго была первоначально разработана и утверждена для использования при черепно-мозговых травмах, но в дальнейшем стала очень ценным инструментом в оценке уровня сознания у больных с самой различной патологией.

В 95% случаев причиной комы у детей является диффузное метаболическое повреждение головного мозга (включая церебральную гипоксию и ишемию) и в 5% — структурные повреждения. Метаболические нарушения могут сопровождаться как общемозговыми, так и очаговыми симптомами, создавая видимость очагового повреждения. Первые симптомы метаболической энцефалопатии могут быть едва заметны и проявляться рассеянностью и снижением скорости реакции. Уровень сознания при метаболической энцефалопатии очень вариабелен и быстро изменяется. Ниже представлены наиболее частые причины комы у детей.

Заболевания, проявляющиеся комой у детей

1. Гипоксически-ишемическое поражение головного мозга как следствие дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности
2. Эпилептические судороги
3. Травма
4. Внутричерепное кровоизлияние, отек мозга
5. Инфекции
6. Менингит
7. Энцефалит
8. Малярия
9. Отравления
10. Метаболические нарушения
11. Недостаточность функции почек, печени, синдром Рейе, гипогликемия, диабет, гипотермия, гиперкапния
12. Сосудистые повреждения
13. Кровотечение, артериовенозные мальформации, артериальный или венозный тромбоз
14. Артериальная гипертензия

Дети с нарушением сознания обычно поступают в больницу в сопровождении родителей, которые вполне осознают тяжесть состояния их ребенка. Родители также могут сообщить некоторые дополнительные сведения, например, о повышении температуры у ребенка, его жалобах на головную боль, возможном отравлении, что может помочь врачу в постановке предварительного диагноза.

Патофизиология внутричерепной гипертензии

В раннем детском возрасте до закрытия швов черепа при медленном развитии патологического процесса в головном мозге (например, при гидроцефалии) может происходить значительное увеличение внутричерепного объема. У детей более старшего возраста с закрытыми швами и родничками, т.е. фиксированным внутричерепным объемом, увеличение объема мозга на фоне его отека, при гематоме или блокаде путей оттока ликвора приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД). Первоначально это компенсируется оттоком венозной крови и ликвора из полости черепа, что приводит к уменьшению внутричерепного объема. Вскоре компенсаторные механизмы исчерпываются и начинает повышаться ВЧД, что ведет к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) и артериального кровотока в мозге.

ЦПД = САД-ВЧД,

САД — среднее артериальное давление. Уменьшение ЦПД сопровождается снижением церебрального кровотока, который в норме составляет 50 мл/100 г ткани мозга в минуту. При снижении церебрального кровотока менее 20 мл/100 г ткани мозга в минуту возникает ишемия мозга. Основная цель проводимых терапевтических мероприятий — поддержать ЦПД выше 50—60 мм рт.ст.

При повышении внутричерепного давления возникает дислокация мозговых структур через естественные отверстия в полости черепа. В зависимости от локализации зоны компрессии мозга выделяют два клинических синдрома.

Центральный синдром

В результате смещения мозга по направлению к большому затылочному отверстию происходит вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. При этом у ребенка появляется ригидность затылочных мышц, а в терминальную стадию развивается брадикардия, артериальная гипертензия и нерегулярность дыхания с последующей его остановкой.

Синдром крючка гиппокампа

Увеличение внутричерепного объема происходит преимущественно супратенториально. Крючок, являющийся частью гиппокамповой извилины, по мере увеличения супратенториального объема смещается в тенториальную вырезку и сдавливается свободным краем намета мозжечка. Если процесс исходно локализован только в одном из полушарий (например, субдуральная или эпидуральная гематома), то одностороннее височно-тенториальное вклинение ведет к сдавлению третьей пары черепных нервов, что проявляется ипсилатеральным расширением зрачка. Затем возникает периферический парез глазодвигательного нерва, проявляющийся невозможностью отклонения взгляда в сторону. В зависимости от степени прогрессирования вклинения в дальнейшем развивается гемиплегия или квадриплегия.

Рис. 11.1. Виды вклинения головного мозга

При коме проведение люмбальной пункции противопоказано. Целью проведения люмбальной пункции является подтверждение менингита и определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. У детей с выраженной внутричерепной гипертензией люмбальная пункция может привести к вклинению мозга и смерти. В отличие от хронической внутричерепной гипертензии при остром повышении ВЧД отсутствие изменения на глазном дне не исключает тяжелой внутричерепной гипертензии.

При подозрении на менингит и энцефалит показано проведение люмбальной пункции, однако при резко выраженной клинике отека головного мозга антибактериальную или противовирусную терапию (ацикловир) назначают по подозрению, а выполнение люмбальной пункции следует отложить до стабилизации состояния ребенка. Диагностически важны результаты бактериологического исследования и данные полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Относительные противопоказания для проведения люмбальной пункции представлены ниже.

Относительные противопоказания для проведения люмбальной пункции

1. Продолжительные или фокальные судороги.
2. Очаговые неврологические симптомы, такие как асимметричность двигательной реакции и рефлексов, парез глазодвигательного нерва.
3. Распространенная геморрагическая сыпь у больного ребенка. В таком случае после забора крови на бактериологическое исследование необходимо немедленно ввести внутривенно цефотаксим.
4. Оценка по шкале комы Глазго <13 баллов.
5. Мидриаз (расширение зрачков).
6. Исчезновение окулоцефалического рефлекса (рефлекс «глаза куклы»).
7. Патологические позы и движения, декортикационная или децеребрационная ригидность, педалирование в ногах.
8. Урежение пульса, повышение артериального давления и нерегулярность дыхания (симптомы угрожающего вклинения мозга).
9. Тромбоцитопения или коагуляционные расстройства.
10. Отек соска зрительного нерва.
11. Артериальная гипертензия.