Лечебно-диагностический подход к ребенку с желудочковой тахикардией

При стабильной гемодинамике у ребенка с желудочковой тахикардией (ЖТ) необходимо выяснить анамнез с целью выявления предшествовавших заболеваний, так как они могли привести к возникновению ЖТ и требуют проведения специфической терапии.

Исключите следующие причины:

1. Врожденный порок сердца и перенесенные операции на сердце и сосудах.
2. Отравление трициклическими антидепрессантами, прокаинамидом, квинидином, цизапридом, антибиотиками из группы макролидов или совместный прием терфенадина (блокатора гистаминовых Н1-рецепторов) и грейпфрутового сока.
3. Заболевания почек, сопровождающиеся гиперкалиемией.
4. Синдром удлиненного интервала QT.

Определите, не отмечается ли:

1. по данным ЭКГ признаков полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) со сменяющимися по амплитуде и полярности ЭКГ-комплексами, что создает впечатление вращения вокруг изоэлектрической линии. Данное нарушение ритма наблюдается при состояниях, сопровождающихся удлинением интервала QT: при отравлении квинином, квинидином, дизопирамидом, амиодароном, трициклическими антидепрессантами и дигоксином.

Определите содержание в крови К, Mg, Са.

Анализ ЭКГ следует проводить при участии детского кардиолога (при заочной консультации он должен срочно прислать заключение по факсу).

Неотложная терапия желудочковой тахикардии

Повторная оценка ABC

1. При стабильной гемодинамике перед лечением ЖТ необходимо проконсультироваться с детским кардиологом, который может назначить:

— амиодарон внутривенно (5 мг/кг в течение 60 мин) или
— прокаинамид внутривенно (15 мг/кг за 30—60 мин под контролем ЭКГ и АД). Оба препарата могут вызвать гипотензию, коррекция которой достигается проведением инфузионной терапии.

1. Если причиной ЖТ явилось отравление лекарственными препаратами, после индукции анестезии проводится электроимпульсная терапия. Вначале рекомендуется выполнить синхронизированный разряд, так как при этом вероятность возникновения фибрилляции ниже, чем при проведении несинхронизированной дефибрилляции. Если кардиоверсия оказалась неэффективной и клиника шока сохраняется, проводится несинхронизированный разряд.
2. Для купирования полиморфной ЖТ (torsades de pointes) внутривенно быстро (за несколько минут) вводится сульфат магния в дозе 25—50 мг/кг (максимально до 2 г).
3. Если у ребенка с ЖТ отмечается клиника тяжелого шока, амиодарон вводится внутривенно быстро в дозе 5 мг/кг.

Жизненно важно своевременное проведение описанных выше лечебных мероприятий, так как ЖТ может быстро трансформироваться в беспульсовую форму ЖТ или фибрилляцию желудочков.

Широковолновая наджелудочковая тахикардия (НЖТ с аберрантным проведением импульсов) встречается у детей нечасто. Правильная диагностика и дифференциация с ЖТ возможны на основании тщательного анализа ЭКГ в 12 отведениях и дополнительном пишеводном отведении. С целью выявления предшествующих заболеваний, ведущих к развитию ЖТ, необходимо тщательно собрать анамнез жизни пациента и семейный анамнез. В связи с тем, что как НЖТ, так и ЖТ могут вызывать гемодинамические нарушения, не следует строить предположения о механизме этих нарушений (желудочковый или наджелудочковый) только на основании гемодинамического статуса пациента.

Рис. 10.4. Алгоритм лечения желудочковой тахикардии

Введение одной дозы аденозина может помочь в определении причины аритмии, но этот препарат следует использовать крайне осторожно у гемодинамически стабильных детей с широковолновой тахикардией, так как существует риск усиления тахикардии и значительного падения артериального давления.

Заключение

При оценке состояния и лечении детей с нарушениями ритма следует руководствоваться структурным подходом, включающим в себя:

1. Первичную оценку
2. Реанимацию
3. Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов
4. Неотложную терапию
5. Стабилизацию состояния и транспортировку на этап специализированной помощи