Детальный осмотр и длительная стабилизация при черепно-мозговой травме у детей

Выявление анатомических повреждений и контроль физиологических функций

У ребенка с нарушенным сознанием легко можно пропустить некоторые повреждения. Поэтому необходимо с высокой долей вероятности предполагать наличие иных травм и повторно оценить механизм повреждения, данные физикального и радиологического исследования, решить вопрос о консультации дополнительных специалистов.

У детей с тяжелой ЧМТ первостепенное значение в плане предотвращения вторичного повреждения головного мозга имеет контроль основных систем организма. Поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляция легких были обеспечены на этапе проведения первичных реанимационных мероприятий. Теперь на основании данных рентгенографии необходимо оценить положение в дыхательных путях эндотрахеальной трубки и при необходимости обеспечить ее более надежную фиксацию.

На основании данных газового состава крови подбираются оптимальные параметры искусственной вентиляции легких. Существенное значение для адекватной церебральной перфузии имеет оптимальный уровень артериального давления, нормальное содержание гемоглобина и предотвращение повышения внутричерепного давления. С целью профилактики нарастания внутричерепной гипертензии, а также для обеспечения седативного эффекта и уменьшения реакции на интубационную трубку назначается аналгоседативная терапия, которая, однако, не должна приводить к возникновению артериальной гипотензии.

Необходимо остановить кровотечение иной локализации и восстановить объем циркулирующей крови. Поддержание нормогликемии и нормальной или несколько сниженной температуры тела позволяет обеспечить более благоприятный исход у пациента с ЧМТ.

Необходимо сохранять бдительность в распознании любых ухудшений неврологического статуса ребенка. Следующие изменения неврологического статуса требуют немедленной повторной оценки со стороны бригады наблюдающих больного специалистов.

1. Появление возбуждения или любых отклонений в поведении.
2. Длительное (>30 мин) снижение одного из показателей шкалы комы Глазго (особенно двигательного ответа).
3. Снижение двух параметров оценки по шкале комы Глазго.
4. Сильная или нарастающая головная боль или рвота.
5. Появление новых неврологических симптомов.

Транспортировка для проведения специализированной терапии

Ответственность за транспортировку критически больного ребенка в первую очередь лежит на принимающем стационаре. В целом, важнее качество транспортировки, а не скорость ее проведения. В течение ограниченного времени, отведенного для первичной оценки состояния и стабилизации пациента, необходимо должным образом подготовить ребенка к транспортировке.

Важно помнить о том, что исход при некоторых состояниях (например, при нарастающей внутричерепной гематоме) во многом зависит от вовремя проведенного оперативного вмешательства, поэтому транспортировку необходимо произвести как можно раньше, обеспечив перед транспортировкой оптимальную подготовку и стабилизацию состояния пациента.

В таких случаях времени на ожидание транспортной бригады нет, и ответственность за транспортировку должна быть возложена на направляющее лечебное учреждение. Для того чтобы ребенок был доставлен в оптимальном состоянии, существенным является поддержание во время транспортировки проходимости верхних дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции, поддержание внутрисосудистого объема, температуры и церебральной перфузии.

Перед проведением транспортировки ребенка с ЧМТ необходимо проконтролировать:

1. Положение эндотрахеальной трубки и надежность ее фиксации.
2. Адекватность седации и мышечной релаксации.
3. Адекватность проведения вентиляции с перемежающимся положительным давлением (IPPV) с помощью детского респиратора.
4. Обеспечение постоянного мониторинга пульсоксиметрии и содержания СО2 в выдыхаемом воздухе с целью контроля эффективности вентиляции (контроль газов крови должен быть проведен перед транспортировкой).
5. Адекватность и надежность венозного доступа.
6. Положение назогастрального или орогастрального зонда.
7. Наличие необходимого набора оборудования.
8. Запас кислорода.
9. Наличие лекарств и инфузионных сред для планового и экстренного введения.
10. Систему обеспечения температурного режима.
11. Наличие полной медицинской и сестринской документации, карт и рентгенограмм.
12. Наличие полной информации, полученной от родителей, с целью передачи данных сведений принимающему пациента лечебному учреждению.

Заключение

1. При механическом воздействии происходит травматическое, обычно необратимое, повреждение клеток головного мозга. Вторичное повреждение мозга возникает как следствие гипоксии, снижения церебральной перфузии и внутричерепного кровоизлияния, а также гипогликемии, судорог и гипертермии.
2. Мероприятиями первостепенной важности являются оценка и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения.
3. Прежде всего необходимо исключить декомпенсированную внутричерепную гипертензию. Для этого оцениваются ответ пострадавшего на голос, боль и зрачковая реакция. При необходимости немедленно начинают проведение мероприятий для поддержания церебральной перфузии.
4. Вторичный углубленный осмотр включает в себя оценку выявленных симптомов ЧМТ и более детальное неврологическое обследование. Проводится повторная оценка уровня сознания, зрачковых рефлексов и двигательной реакции.
5. По показаниям осуществляется компьютерно-томографическое исследование головного мозга.
6. Целью исходно проводимой интенсивной терапии является предупреждение вторичного повреждения головного мозга, что достигается поддержанием проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения, а также быстрым принятием решения о необходимости проведения декомпрессионной краниотомии и транспортировки пациента в специализированный нейрохирургический центр.