Подробный разбор различных аппаратов ИВЛ выходит за рамки данного руководства. Механическая вентиляция, безусловно, важна после проведения начальных этапов реанимации. Тем не менее, она может создать ложное чувство безопасности при неадекватной или чрезмерной вентиляции. Поэтому необходимы повторная оценка состояния больного и мониторирование концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе.
Рис. 5.4. Т-образная система и дыхательный мешок с открытым концом
Дренажные трубки
Дренажные трубки всегда должны быть в наличии, так как гемоторакс или пневмоторакс значительно ограничивает вентиляцию.
Желудочный катетер
Дети склонны к заглатыванию воздуха и рвоте. Воздух также может быть случайно нагнетен в желудок при вентиляции с использованием маски и дыхательного мешка. Это может вызвать рвоту, раздражение блуждающего нерва или ограничение подвижности диафрагмы. Введение желудочного зонда позволяет опорожнить желудок и значительно улучшить как вентиляцию, так и общее состояние пациента. Желание избежать этой процедуры, чтобы «пощадить» ребенка, может вызвать больше осложнений, чем сама процедура.
Практические мероприятия
Подробно описывается техника выполнения следующих процедур:
- Установка орофарингеального воздуховода:
— у детей дошкольного возраста, у детей школьного возраста.
- Установка назофарингеального воздуховода.
- Вентиляция без интубации трахеи:
— метод ИВЛ «рот — маска», метод ИВЛ «мешок — маска».
- Оротрахеальная интубация (включая быструю последовательную индукцию):
— у младенцев и детей дошкольного возраста, у детей школьного возраста.
- Установка ларингеальной маски.
- Хирургические вмешательства на дыхательных путях:
— пункционная крикотиреоидотомия,
— крикотиреоидотомия, выполненная хирургическим способом.
Проверка правильности положения эндотрахеальной трубки
После интубации трахеи правильное положение интубационной трубки должно быть подтверждено:
- наблюдением за двухсторонней и симметричной экскурсией грудной клетки;
- аускультацией грудной клетки и живота;
- определением концентрации СO2 в выдыхаемом воздухе по данным капнографии или цветной капнометрии.
Постоянный мониторинг концентрации СO2 в выдыхаемом воздухе является критерием эффективности вентиляции. Тем не менее, важно помнить, что СO2 не определяется прибором при отсутствии кровообращения (остановке сердечной деятельности) или при нерасправленных легких (у новорожденных).
Ларингеальные маски
Для проведения анестезии у взрослых и детей широкое распространение получили ларингеальные маски. У взрослых они часто используются и для проведения реанимации. Это замечательное устройство для проведения вентиляции, но ларингеальная маска, в отличие от эндотрахеальной трубки, не обеспечивает защиту дыхательных путей от аспирации.
Существуют маски маленьких размеров для детей, но их трудно установить, и они легко смещаются. К тому же они могут создать у врача ложную уверенность в защите дыхательных путей.
Значение ларингеальной маски в реанимации у детей до сих пор не определено, однако в случаях, когда интубировать и вентилировать пациента не представляется возможным, в умелых руках она может оказаться средством спасения жизни пациента. По этой причине ларингеальная маска должна быть доступна во всех тех местах, где может проводиться интубация трахеи.
В последние годы предложено много новых устройств для поддержания проходимости дыхательных путей, но ни одно из них в настоящее время не рекомендовано к использованию в педиатрии.
Проведение механической вентиляции
Подробное описание метода выходит за рамки данного руководства. Как правило, у детей младшего возраста отдают предпочтение аппаратам, управляемым по давлению. В этом случае воздух поступает к ребенку на вдохе с заданным давлением, например, 1,50—2,0 кПа (15—20 см вод.ст.). У детей с очень неэластичными легкими может потребоваться давление до 3,0 кПа (30 см вод.ст.). На выдохе, как правило, применяют положительное остаточное давление (ПДКВ), обычно 0,3—0,5 кПа (3—5 см вод.ст.). Контроль давления частично компенсирует утечку воздуха вокруг манжеты интубационной трубки.
У детей старшего возраста чаще используют режим вентиляции с контролируемой минутной вентиляцией. На вдохе к ребенку поступает установленный объем воздуха, обычно 10 мл/кг. Частота дыхания устанавливается в соответствии с возрастом ребенка. В обоих режимах задается продолжительность вдоха и выдоха. Отношение продолжительности вдоха к выдоху обычно менее 1.
Другими режимами ИВЛ являются: синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с поддержкой давлением (PSV), создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), но они не рассматриваются в данном руководстве.