Амиодарон является препаратом выбора для лечения резистентных к электроимпульсной терапии фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Это положение основано на доказанной эффективности у взрослых при остановке сердца и опыте его использования у детей при коронарографии. При фибрилляции или беспульсовой желудочковой тахикардии амиодарон вводится внутривенно или внутрикостно быстро в виде болюса в дозе 5 мг/кг.
Есть ряд ситуаций, когда следует избегать рутинного назначения амиодарона, например, если причиной желудочковой фибрилляции или беспульсовой желудочковой тахикардии явилась передозировка аритмогенных лекарственных препаратов. В таком случае следует проконсультироваться со специалистами токсикологического центра. Эффективность амиодарона будет низкой при фибрилляции желудочков, возникшей на фоне гипотермии, но, тем не менее, он может быть назначен.
Лидокаин является альтернативой амиодарону в том случае, если последний оказался неэффективным. Доза 1 мг/кг вводится внутривенно или внутрикостно. Необходимо помнить о том, что восстановление сердечного ритма происходит не вследствие назначения лекарственного препарата, а на фоне проведения дефибрилляции. Целью назначения антиаритмических препаратов являются стабилизация и восстановление ритма сердца, а назначение адреналина преследует цель улучшить оксигенацию миокарда и повысить коронарное перфузионное давление. Адреналин также увеличивает интенсивность фибрилляции желудочков, что повышает эффективность дефибрилляции.
Магния сульфат показан детям с гипомагниемией, а также с полиморфной желудочковой тахикардией (torsades de pointes), независимо от вызвавшей ее причины.
Обратимые причины
При проведении сердечно-легочной реанимации на основании анамнеза и выявляемых в ходе реанимации симптомов оценивайте вероятность и проводите коррекцию обратимых причин остановки сердца.
Запомнить эти причины позволяет правило 4 «Г» и 4«Т»:
- Гипоксия является первичной причиной остановки сердца у детей, и ее устранение часто является залогом успешной реанимации.
- Гиповолемия может быть значительно выражена при остановке сердца на фоне травмы, анафилаксии и сепсиса, и для ее устранения требуется инфузия кристаллоидов.
- Гиперкалиемия, гипокалиемия, гипокальциемия и другие метаболические расстройства можно подразумевать у ребенка с рядом предшествующих заболеваний (например, почечной недостаточностью) и заподозрить на основании лабораторных анализов, взятых во время проведения реанимации, или по данным ЭКГ (см. Приложения А и В). При гиперкалиемии, гипокальциемии и передозировке блокаторов кальциевых каналов следует назначить кальций внутривенно (0,2 мл/кг 10% раствора кальция глюконата). Для лечения гиперкалиемии назначают бикарбонат натрия, инсулин и глюкозу.
- Гипотермия чаще всего возникает при утоплении и требует проведения активного согревания. Для измерения температуры тела рекомендуется использовать термометры, позволяющие определять низкую температуру. До нормализации температуры тела эффекта от дефибрилляции не наблюдается.
- Напряженный пневмоторакс и тампонада сердца отмечаются у пациентов с травмой. Для этих состояний особенно характерна БЭА.
- Токсины, попавшие в организм в результате случайного или преднамеренного поступления, передозировки или ошибок в назначении препарата и выбора его дозы. Может потребоваться проведение антидотной терапии. Если причиной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии явилось отравление трициклическими антидепрессантами, показано введение бикарбоната натрия, а назначения антиаритмических препаратов следует избегать и использовать их только после консультации эксперта.
- Тромбоэмболия легочной артерии встречается у детей намного реже, чем у взрослых.
- Если эффекта от дефибрилляции не получено, следует изменить положение электродов и воспользоваться другим дефибриллятором. При использовании детских электродов у младенцев их надо разместить на задней и передней поверхности грудной клетки.
- Если ритм исходно нормализовался, а затем вновь возникла фибрилляция или беспульсовая форма желудочковой тахикардии, необходимо продолжить СЛР, но больше не повторять введение амиодарона. Если возникает реальная необходимость в назначении амиодарона, он вводится внутривенно постоянно в дозе 600 мкг/кг/ч, максимально 1,2 г в течение 24 ч.
Автоматическая наружная дефибрилляция
Проведение автоматической наружной дефибрилляции (АНД) у взрослых, особенно на догоспитальном этапе и в общественных местах, значительно улучшает исход остановки сердца на фоне желудочковой тахикардии и фибрилляции.
На догоспитальном этапе АНД часто используется у взрослых для оценки сердечного ритма и проведения дефибрилляции. У детей старше 1 года с помощью АНД можно установить фибрилляцию желудочков, но точно определить вид нарушения ритма у грудных детей нельзя. В связи с этим в настоящее время АНД используется для оценки сердечного ритма у детей, но не у младенцев.
Большинство современных устройств для проведения АНД снабжено электродами, обеспечивающими редуцирование энергии до приемлемого для ребенка (1—8 лет) уровня, или имеют отведения, уменьшающие энергию до 50—80 Дж. Это означает, что АНД могут использоваться у детей любого возраста, за исключением младенцев. У младенцев при необходимости проведения дефибрилляции должны использоваться мануальные дефибрилляторы.
- При использовании мануальных дефибрилляторов у детей всех возрастов мощность разряда должна составлять 4 Дж/кг.
- Стандартные АНД могут использоваться для проведения дефибрилляции только у детей старше 8 лет жизни.
- АНД с педиатрическими отведениями или электродами могут использоваться для дефибрилляции у детей в возрасте 1—8 лет.
Современные дефибрилляторы производят бифазную форму электрического разряда. По сравнению с дефибрилляторами с монофазной формой электрического разряда данные дефибрилляторы позволяют обеспечить эффективную дефибрилляцию при меньшей энергии разряда, что сопровождается меньшим повреждением миокарда. У детей могут использоваться как монофазные, так и бифазные дефибрилляторы.
Терапевтическая гипотермия
В результате последних исследований были найдены некоторые доказательства того, что гипотермия после остановки сердца (центральная температура тела 33—36°С) благотворно влияет на восстановление неврологических функций, однако этих данных недостаточно для того, чтобы рутинно использовать гипотермию у детей. В настоящее время рекомендуется не производить активное согревание у пациентов после остановки сердца, если температура тела менее 37,5°С, но при температуре менее 33°С необходимо повысить ее до 34°С.
Наоборот, повышение температуры на каждый градус Цельсия увеличивает метаболические потребности на 10—13% выше нормы. Поэтому после перенесенной остановки сердца у пациентов со сниженным сердечным выбросом необходимо лечить гипертермию путем активного охлаждения до нормальной температуры. Нужно избегать возникновения дрожи, которая также повышает метаболические потребности. Для этого используется адекватная седация, а в некоторых случаях может потребоваться проведение нервно-мышечной блокады.
Гипогликемия
У всех детей, особенно младенцев, при серьезных заболеваниях может возникать гипогликемия. Необходимо часто контролировать уровень глюкозы в крови и корригировать гипогликемию. Очень важно при этом не вызвать гипергликемию, которая приводит к осмотическому диурезу, а также, как показано в опытах на животных, ассоциируется с плохим неврологическим исходом при остановке сердца.
Когда прекращать реанимацию
Реанимационные мероприятия скорее всего будут неэффективными и должны быть прекращены, если самостоятельное кровообращение не восстанавливается в течение 30 мин проведения реанимационных мероприятий, при условии отсутствия у пациента рефрактерной или повторяющейся желудочковой тахикардии или фибрилляции. Исключение составляют пациенты с отравлением или первичным гипотермическим повреждением, у которых продленные реанимационные мероприятия иногда могут быть эффективны. Проконсультируйтесь с токсикологом или детским реаниматологом.
Присутствие родителей
Доказано, что присутствие родителей во время проведения реанимации позволяет родителям оценить приложенные медицинским персоналом усилия для спасения их ребенка и способствует снижению в дальнейшем уровня тревожности и депрессии.
Важные положения:
- Необходимо выделить отдельного человека, который будет поддерживать родителей во время проведения реанимации и объяснять им все происходящее.
- Руководитель реанимационной бригады, но не родители, решает, когда прекращать реанимацию.
- Команда должна иметь возможность в дальнейшем собраться и обсудить проведенные мероприятия, в том числе для того, чтобы оказать поддержку медицинскому персоналу.
Заключение
Приведенные в данной главе рекомендации основаны на рекомендациях ILCOR, Resuscitation 2005. Многочисленные ссылки на опубликованные источники доступны на сайте ALSG.