На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Повреждения конечностей и позвоночника у детей


Цель обучения

В этом разделе вы узнаете о том:

  1. как использовать структурный подход при оценке состояния и проведении неотложной помощи у детей с повреждением конечностей и позвоночника.

Травма конечностей

Введение

Скелетные повреждения встречаются в 10—15% всех травм в детском возрасте. У детей с множественными повреждениями травма конечностей редко носит жизнеугрожающий характер. Поэтому перед проведением лечебных мероприятий по поводу скелетной травмы необходимо распознать и провести интенсивную терапию сопутствующих угрожающих жизни повреждений.


Различия между зрелым и незрелым скелетом накладывают отпечаток на выбор тактики терапии и исход заболевания. Использование принципов, обычно применяемых при повреждении зрелой костной ткани, может привести к ошибочному диагнозу и неправильному лечению. Кости детей склонны к большему диапазону повреждений, чем кости взрослых. Это является отражением различных механических особенностей незрелого скелета, в особенности большей пластичности костей и наличием в них ростовых зон. Эти различия определяют возникновение характерных для детского возраста переломов.


Перелом по типу «зеленой веточки» и сгибательный перелом возникают в результате деформации обоих кортикальных слоев без перелома кости. В связи с тем, что ростовая зона у детей в 2—5 раз уязвимее, чем другие структуры скелета (включая связки и сухожилия), неудивительно, что именно она обычно вовлекается в зону перелома. Вероятность распространения линии перелома ограничена, поэтому раздробление костей встречается у детей относительно редко. Необходимо помнить о том, что детская кость поглощает больше приложенной силы, чем кость взрослых, и это может привести к недооценке степени тяжести травмы соседних мягких тканей.

Оценка

Если повреждение конечности не является жизнеугрожающим, оценка состояния конечности проводится во время вторичного осмотра и лечение начинается на стадии специализированной помощи. Единичные закрытые повреждения конечности могут сопровождаться достаточной, для того чтобы вызвать шок, кровопотерей, но обычно это не является жизнеопасным. Множественные повреждения, тем не менее, могут сопровождаться тяжелым шоком.


Переломы костей таза встречаются относительно редко у детей, но энергия, вызывающая у взрослых только перелом костей таза, у ребенка может распространяться на тазовые сосуды, вызывая их разрыв с последующим кровотечением. Закрытый перелом бедренной кости приводит к потере приблизительно 20% циркулирующей крови в мягкие ткани бедра, а кровотечение при открытом переломе может быть даже более значительным. Кровопотеря начинается с момента травмы, и определение степени ее выраженности на догоспитальном этапе может оказаться затруднительным.

Первичная оценка и реанимация

Ко всем детям с множественными повреждениями применяется структурный подход. От родителей и персонала догоспитального этапа должны быть получены необходимые сведения о травме. Особенно важной является информация о деформации конечности и кровообращении в ней до момента поступления в стационар, а также о механизме повреждения.


Жизнеугрожающие повреждения


Они включают в себя:

  1. сдавление живота и таза,
  2. травматическую ампутацию конечностей,
  3. массивные открытые переломы длинных трубчатых костей.


Именно им отдается предпочтение перед другими повреждениями конечностей при оказании помощи, которая должна осуществляться незамедлительно.


Сдавление живота и таза


Кости таза ребенка не до конца оссифицированы и более эластичны, чем кости взрослых, поэтому травма костей таза у детей наблюдается только при сильных ударах Кости таза у ребенка более податливы, что приводит к уплощению таза при сдавлении или ударе, в результате чего внутренние органы и структуры полости таза оказываются менее защищенными.


Поэтому не столько важен характер перелома, сколько вызываемые им повреждения внутренних органов, которые могут носить жизнеугрожающий характер и требуют незамедлительной терапии. Повреждение костей таза, как правило, ведет к возникновению массивного кровотечения. У ребенка отмечается гиповолемический шок, который обычно бывает резистентен к проводимой терапии до тех пор, пока не произведена стабилизация костей таза или не пережаты поврежденные сосуды.


Неотложная терапия на первом этапе оказания помощи включает в себя иммобилизацию костей таза, быстрое внутривенное введение жидкости и крови. Диагноз очевиден в случае тяжелого разрыва или открытого перелома. Как правило, причина стойкой гиповолемии становится ясной только после проведения рентгенографии костей таза.


Необходимо срочно получить заключение ортопеда и произвести наружную фиксацию костей таза. В некоторых клиниках возможно проведение радиографической идентификации и терапевтической эмболизации кровоточащего сосуда.


Травматическая ампутация


Травматическая ампутация конечности может быть частичной или полной. Парадоксально, но большую угрозу для организма обычно представляет частичная ампутация. Это связано с тем, что полностью пересеченные сосуды спазмируются, а частично пересеченные сосуды - нет. При этом кровопотеря может быть значительной, поэтому большое значение принадлежит объему догоспитальной помощи, точная информация о которой должна быть обязательно предоставлена.


Сразу же при поступлении в больницу у ребенка должны быть освобождены дыхательные пути и проведена оценка эффективности дыхания, как было обсуждено ранее. Устанавливаются два внутривенных катетера большого диаметра. При наличии шока у ребенка с устойчивым гемостазом начинается быстрое внутривенное введение жидкости. Если гемостаз не надежен, то пока он не обеспечен, жидкость должна вводиться дробно по 5—10 мл/кг. Осуществляются мероприятия по остановке кровотечения. Если локальное сдавливание и приподнимание конечности недостаточны, можно временно придавить бедренную или плечевую артерию.


Наложение жгута в настоящее время противопоказано в связи с тем, что кровотечение из костей при наложенном жгуте все равно продолжается, а жизнеспособность ишемизированных тканей дистальнее места наложения жгута значительно снижается. Как показали результаты экспериментальных исследований, наложение эластичного компрессионного бандажа или даже бинтование конечности позволяет остановить кровотечение и одновременно улучшить перфузию тканей. Важно быстро решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства. При отсутствии продолжающегося кровотечения на культю конечности накладывают смоченную в физиологическом растворе салфетку. Конечность иммобилизируют на шине и в несколько приподнятом положении.


В специализированных центрах могут использоваться реинплантационные методы. Частота благоприятных исходов, особенно у детей, в последние годы растет. Необходима срочная транспортировка пациента в специализированный стационар. Ампутированная часть конечности может оставаться жизнеспособной в течение только 8 ч при комнатной температуре и 18 ч при охлаждении. Ее необходимо очистить, завернуть в мокрое стерильное полотенце, поместить в стерильный пластиковый пакет, запечатать и транспортировать в индивидуальном контейнере, заполненном кусочками льда и водой, тем же транспортным средством, каким транспортируется пострадавший ребенок. Следует предотвратить прямой контакт ткани со льдом.


Если после обсуждения со специалистами центра решено, что реимплантация не может быть осуществлена, ампутированная часть все равно должна быть сохранена, так как может быть использована для пересадки тканей при других повреждениях.


Состояние ребенка должно быть стабилизировано перед транспортировкой.


Массивные открытые переломы длинных трубчатых костей


При переломах любых длинных трубчатых костей наблюдается значительная кровопотеря; при открытых повреждениях она еще больше, так как нет тампонирующего эффекта окружающих тканей. Согласно общепринятому правилу, кровопотеря при открытых повреждениях в два раза превосходит таковую при закрытых переломах. Так, открытый перелом одной бедренной кости со смещением может сопровождаться потерей 40% циркулирующей крови. Это само по себе опасно для жизни.


После того как обеспечена проходимость дыхательных путей и стабилизировано дыхание, необходимо установить два внутрисосудистых катетера по возможности максимального диаметра и начать внутривенное введение жидкости. Объем и темп инфузионной терапии будут определяться гемодинамическим статусом пациента. Контроль гемостаза обеспечивается придавливанием кровоточащих тканей в области перелома и правильной иммобилизацией конечности с помощью шины.


Ребенку может потребоваться срочная консультация ортопеда. С целью диагностики повреждения крупных сосудов проводится ангиография, по результатам которой решается вопрос о проведении консультации сосудистого хирурга.