На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Неотложная терапия при черепно-мозговой травме у детей


Основной целью оказания неотложной помощи ребенку с серьезной ЧМТ является предупреждение вторичного повреждения мозга. Это достигается поддержанием вентиляции и циркуляции, а также предотвращением повышения внутричерепного давления.


Наилучшим способом достижения этой цели является соблюдение обсуждавшегося ранее правила ABC. Должна быть обеспечена проходимость дыхательных путей. У детей с оценкой по шкале комы 8 баллов и менее должна быть произведена интубация трахеи и после быстрой индукции в наркоз начата искусственная вентиляция легких.


Капнография должна быть начата сразу же после проведения интубации трахеи. Мониторинг содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе позволяет быстро установить разгерметизацию дыхательного контура, а также необходим для поддержания нормокапнии или умеренной гипокапнии у пациентов с доказанным повышенным внутричерепным давлением. Содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе может существенно отличаться от его содержания в артериальной крови, особенно у пациентов с шоком, поэтому нужно одновременно определять парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови.


Так как рутинная гипервентиляция не улучшает исход после перенесенной ЧМТ и, кроме того, может оказывать вредное влияние на церебральную перфузию в тех областях головного мозга, в которых сохранена ответная реакция на изменение РаСО2, у пациентов с внутричерепной гипертензией рекомендуется поддерживать РаСО2 артериальной крови в пределах 4—4,5 кПа (30—34 мм рт.ст.). Гипервентиляция может быть показана только пациентам со значительно повышенным внутричерепным давлением, например при транстенториальном вклинении.


Во избежание гипоперфузии головного мозга необходимо как можно быстрее повысить артериальное давление с помощью болюсной инфузионной нагрузки, а в случае жизнеугрожающего продолжающегося кровотечения решить вопрос о проведении немедленного оперативного вмешательства.

Аналгезия

Известно, что наркотические анальгетики угнетают сознание, вызывают респираторную депрессию и уменьшают боль различной локализации, в том числе в животе. Однако отказ от использования анальгетиков у пациентов с ЧМТ ведет к ухудшению состояния в связи с нарастанием внутричерепной гипертензии. При сохраняющемся болевом синдроме ребенок становится возбужденным и неуправляемым, что еще больше затрудняет оценку и лечение болевого синдрома.


После проведения первичного осмотра назначается адекватная аналгезия, причем доза анальгетика должна тщательно подбираться путем титрования. Необходимо помнить о том, что дети с ЧМТ более чувствительны к наркотическим анальгетикам. При сохраненном уровне сознания морфин вводится в дозе 0,1—0,2 мг/кг внутривенно дробно. У пациентов с оценкой по шкале комы Глазго менее 8 баллов первостепенное значение имеет проведение интубации трахеи и вентиляции легких. У пациентов с меньшей степенью угнетения сознания обычно вводится половина стандартной дозы наркотического анальгетика.


Хотя эффект наркотических анальгетиков можно быстро устранить введением налоксона, лучше избегать их передозировки. Альтернативным опиоидным анальгетиком является фентанил, характеризующийся более быстрым наступлением эффекта. Кроме внутривенного пути введения, возможно нанесение фентанила на слизистую оболочку ротовой полости. Проводниковая анестезия (например, блокада бедренного нерва) позволяет получить хороший обезболивающий эффект и избежать побочных эффектов наркотических анальгетиков.

Интенсивная терапия специфических проблем

Нарушенный уровень сознания


Если проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение не нарушены и исключена гипогликемия, то следует думать о том, что угнетение сознания связано с повышенным внутричерепным давлением, которое может быть следствием внутричерепной гематомы или отека головного мозга. В таком случае показан срочный неврологический осмотр и компьютерно-томографическое исследование головного мозга, а также проведение мероприятий, обозначенных ниже.

Мероприятия, направленные на временное улучшение церебральной перфузии

  1. Положение с приподнятым на 20° головным концом позволяет облегчить венозный отток от головного мозга.
  2. Гипервентиляция с целью снижения РаСО2 до 4,0-4,5 кПа (30-34 мм рт.ст.).
  3. Внутривенное введение маннитола в дозе 0,25-0,5 г/кг.
  4. Немедленное лечение гипотензии путем внутривенного введения коллоидов.

Признаки вклинения крючка гиппокампа или центрального вклинения

Наличие этих симптомов является показанием к срочному проведению выше обозначенных мероприятий и решению вопроса о необходимости нейрохирургического лечения.

Судороги

Фокальные судороги должны расцениваться как очаговый неврологический симптом. В этом отношении генерализованные судороги обладают меньшей значимостью. Судорожная активность ведет к повышению внутричерепного давления, в том числе у пациентов с парезом, увеличивает метаболические потребности мозга, вызывает развитие ацидоза. Снижение двигательной активности у пациента с парезом затрудняет распознавание судорог. В последнем случае поставить диагноз трудно, и судороги необходимо подозревать в случае быстрого повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления, расширения зрачков.


У пациентов с ЧМТ требуется немедленное лечение судорог. У маленьких детей и у подростков, которые потенциально могли употреблять алкоголь, необходимо исключить гипогликемию. Препаратом выбора для лечения судорог являются диазепам, мидазолам или лоразепам. У пациентов с длительно не прекращающимися судорогами может быть назначен фенитоин, который вводится в дозе 18 мг/кг внутривенно в течение 30 мин под контролем электрокардиограммы (контроль аритмии) и уровня артериального давления (контроль гипотензии).

Нейрохирургическое заключение

Показания к проведению консультации нейрохирурга (рекомендации NICE):


Показания к проведению консультации нейрохирурга

  1. Глубокая кома (<8 баллов по шкале комы Глазго) сохраняется, несмотря на проведенную первичную реанимацию.
  2. Необъяснимая спутанность сознания продолжительностью более 4 ч.
  3. Нарушенный уровень сознания (особенно нарушение двигательной функции).
  4. Очаговая неврологическая симптоматика.
  5. Судороги, которые полностью не ликвидируются на фоне проводимого лечения.
  6. Предполагаемое или подтвержденное открытое (проникающее) повреждение черепа.
  7. Истечение спинномозговой жидкости.


В плане необходимости транспортировки в нейрохирургическое отделение и принятия оптимального решения по тактике ведения требуют обсуждения такие состояния, как вдавленный перелом черепа, перелом основания черепа, первичная оценка по шкале комы Глазго 8—12 баллов. В целом, любое новое и хирургически значимое изменение, обнаруженное в ходе обследования ребенка, должно быть обсуждено с нейрохирургом.