На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Первичная оценка при черепно-мозговой травме у детей


Первостепенно важными мероприятиями являются оценка и стабилизация верхних дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Травма головы может сопровождаться повреждением шейного отдела позвоночника, что требует проведения иммобилизации шеи.


Необходимо определить размер зрачков и их реактивность, а также провести быструю оценку уровня сознания. Для этого первоначально используется схема AVPU:


А: Ясное сознание
V: Пациент реагирует на голос
Р: Пациент реагирует на болевой раздражитель
U: Пациент не реагирует на раздражители


В условиях дефицита времени не имеет смысла немедленно проводить балльную оценку уровня сознания по шкале комы Глазго, однако следует отметить, открывает ли пациент глаза и как он реагирует на болевой и вербальный раздражитель. Намного важнее первоначально детально оценить реакцию больного на голос и боль (если не реагирует на голос). Результаты этой оценки влияют на проводимую терапию, в том числе определяют показания к проведению мероприятий неотложной помощи.

Реанимация

Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей, дыхания и гемодинамики проводится при первичном осмотре по основным принципам. Нормализация жизненно важных функций организма способствует предотвращению вторичного повреждения мозга, вызванного гипоксией и шоком на фоне ЧМТ и сопутствующих повреждений.


При первичном осмотре необходимо установить нарушение сознания и признаки декомпенсированного повреждения мозга. У детей с тяжелой травмой дополнительную информацию позволяет получить исследование газов крови. На основании простого клинического обследования, дополненного при необходимости исследованием газов крови, у пациента с тяжелой ЧМТ устанавливаются показания к проведению немедленной интубации трахеи и вентиляции легких. (Рекомендации по обследованию, лечению и транспортировке пострадавших с ЧМТ в Великобритании разрабатываются Национальным институтом клинических исследований (NICE)).

  1. Кома - пациент не выполняет команды, не говорит и не открывает глаза (оценка по шкале комы Глазго менее 8 баллов).
  2. Утрата защитных ларингеальных рефлексов.
  3. Гиповентиляция по данным исследования газов крови: гипоксемия (РаО2 <9 кПа (<68 мм рт.ст.) при дыхании воздухом и <13 кПа (<98 мм рт.ст.) при дыхании кислородом) или гиперкапния (РаСО2 более 6 кПа (45 мм рт.ст.)).
  4. Спонтанная гипервентиляция (вызывающая снижение РаСО2 менее 3,5 кПа (26 мм рт.ст.)).
  5. Нерегулярность дыхания.

Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов

Анамнез

У свидетелей и персонала скорой помощи необходимо выяснить обстоятельства травмы и состояние ребенка на момент происшествия, а от родителей следует получить информацию, касающуюся анамнеза жизни и перенесенных заболеваний.

Обследование

Необходимо провести бережный осмотр и наружную пальпацию черепа с целью выявления кровоподтеков, повреждений и вдавленных переломов. Симптомами, свидетельствующими о переломе основания черепа, являются кровотечение и ликворея из носа и ушей, гемотимпанум, симптом «очков» и симптом Батла (кровоподтек позади уха вокруг сосцевидного отростка).


Оценка уровня сознания у детей младше 4 лет производится с помощью модифицированной шкалы комы Глазго, а у детей старше 4 лет — по стандартной шкале комы Глазго. Эти шкалы представлены в таблице 16.1. Необходимо отметить, что шкала ком Глазго отражает уровень мозговой дисфункции только на момент осмотра. Поэтому следует проводить частую повторную оценку — каждые несколько минут, если уровень сознания меняется. Чтобы оценить реакцию на голос, необходимо выяснить у родителей или опекунов ребенка, как он реагировал на голос в нормальном состоянии. У детей, которые еще не разговаривают, вместо речевой реакции можно оценивать гримасу на лице (см. табл. 16.2).


Зрачки осматриваются повторно с целью выявления их размера и реактивности. Расширенный нереактивный зрачок указывает на дисфункцию третьей пары черепных нервов; в таком случае в качестве основной причины до тех пор, пока не подтверждаются другие, должна рассматриваться ипсилатеральная гематома.


Таблица 16.1. Шкала комы Глазго и модифицированная для раннего детского возраста шкала комы

Шкала комы Глазго (4-15 лет)


Шкала комы у детей (<4 лет)


Реакция

Баллы

Реакция

Баллы

Открывание глаз


Открывание глаз


Самопроизвольно

4

Самопроизвольно

4

На голос

3

На голос

3

На боль

2

На боль

2

Нет реакции на боль

1

Нет реакции на боль

1

Наилучшая двигательная реакция


Наилучшая двигательная реакция


Выполняет словесные команды

6

Спонтанная или выполняет сло­весные команды

6

Локализует боль

5

Локализует боль или сопротивля­ется осмотру

5

Отстраняется от болевого раз­дражителя

4

Отстраняется от болевого раз­дражителя

4

Сгибательная поза на боль (де­кортикация)

3

Сгибательная поза на боль (де­кортикация)

3

Разгибательная поза на боль (децеребрация)

2

Разгибательная поза на боль (децеребрация)

2

Нет реакции на боль

1

Нет реакции на боль

1

Наилучшая речевая реакция


Наилучшая речевая реакция


Понимает и отвечает

5

Лепет, гуление, отдельные слова в обычном объеме

5

Дезориентирован и отвечает

4

Общается меньше, чем обычно, спонтанный возбужденный крик

4

Бессвязные слова

3

Крик (плач) на болевой стимул

3

Неразборчивые звуки

2

Стон на болевой стимул

2

Нет реакции на боль

1

Нет реакции на боль

1


Таблица 16.2. Наилучший ответ в виде гримасы

Наилучший ответ в виде гримасы

Спонтанные движения лицевой мускулатуры в полном объеме

5

Сниженная по сравнению с нормой спонтанная мимика или реакция только на дотрагивание

4

Заметная гримаса в ответ на боль

3

Умеренная гримаса в ответ на боль

2

Ответ на боль со стороны мимической мускулатуры отсутствует

1

Глазное дно исследуется с помощью офтальмоскопа. При остром повышении внутричерепного давления отек диска зрительного нерва может не выявляться, но наличие кровоизлияния в сетчатку с большой долей вероятности указывает на синдром жестокого обращения с ребенком.


Оценка двигательной функции включает в себя исследование функции экстраокулярных мышц, движений мимической мускулатуры и конечностей. При этом определяются мышечный тонус, объем движения и рефлексы, выявляются очаговые неврологические симптомы.

Инструментальное исследование

Анализы крови


Во время первичного осмотра и реанимации нужно произвести забор крови для определения содержания гемоглобина, мочевины и электролитов, группы крови и резус-фактора. Исследование газового состава артериальной крови проводится с целью определения уровня РаО2 и РаСО2, рН и дефицита буферных оснований.

Рентгенологическое исследование

Если на этапе первичных мероприятий не была произведена рентгенография грудной клетки и костей таза, необходимо определить показания к данным видам исследования на этапе вторичных мероприятий, основываясь на данных о механизме повреждения и состоянии ребенка. Если произведена интубация трахеи, то требуется повторная рентгенография легких для оценки положения эндотрахеальной трубки в трахее.


При тяжелой ЧМТ рентгенография черепа дает очень скудную информацию, более информативно компьютерно-томографическое исследование. Рентгенография черепа в прямой проекции играет важную роль в диагностике проникающих ранений черепа и при подозрении на синдром жестокого обращения с ребенком. Ниже представлены рекомендуемые NICE показания для проведения компьютерно-томографического исследования у больных с ЧМТ:

  1. Оценка по шкале комы Глазго <13 баллов.
  2. Оценка по шкале комы Глазго 13-14 баллов через 2 ч после травмы.
  3. Подозрение на открытый или вдавленный перелом.
  4. Симптомы перелома основания черепа.
  5. Очаговый неврологический дефицит.
  6. Два и более эпизодов рвоты.
  7. Ретроградная амнезия на 30 мин.
  8. Воздействие повреждающего фактора значительной силы, например, падение с высоты или столкновение транспортных средств.
  9. Посттравматические судороги.
  10. Угнетение сознания или амнезия у пациентов с коагулопатией.

Замечания:

1. У маленьких детей рвота наблюдается чаще, чем у детей старшего возраста и у взрослых. Обычно КТ-исследование проводят при наличии 3 и более эпизодов рвоты.
2. Тяжесть травмы при падении зависит не только от высоты, но и от ряда иных факторов, например, характера поверхности, на которую упал ребенок. Опасны падения с высоты, в 2 раза превышающей рост ребенка.
3. Рентгенография черепа остается обязательным видом исследования, проводимого с целью исключения ЧМТ, особенно у грудных детей для исключения синдрома жестокого обращения с ребенком. Однако отсутствие костно-травматических дефектов черепа не исключает внутричерепных повреждений.


У маленьких детей для проведения рентгенологических методов исследования иногда необходима седация. Анестезия у детей должна производиться только специалистом по детской анестезиологии.


При оказании помощи ребенку с тяжелой ЧМТ необходимо всегда помнить о высоком риске травмы шейного отдела позвоночника, в связи с чем при угнетении сознания, боли и напряжении в шее, а также при невозможности тщательного обследования шеи в связи с сопутствующим заболеванием требуется рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника.