На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Черепно-мозговая травма у детей


Цель обучения

В этом разделе вы узнаете:

  1. о структурном подходе к лечению ребенка с черепно-мозговой травмой.

Введение

Эпидемиология

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой причиной летальных исходов при травмах у детей в возрасте 1—15 лет. На долю этих повреждений приходится 40% всех смертей при травме. Чаще всего смертельный исход при ЧМТ возникает в случае дорожно-транспортных происшествий, при этом на первом месте по вероятности возникновения ЧМТ находятся пешеходы, на втором — велосипедисты и на третьем — пассажиры автотранспорта. Падение с высоты является второй наиболее частой причиной ЧМТ с летальным исходом. У младенцев тяжелая ЧМТ возникает преимущественно при синдроме жестокого обращения.

Патофизиология

При ЧМТ в головном мозге возникают очаги первичного и вторичного повреждения. Очаг первичного повреждения представляет собой мозговой детрит, состоящий из разрушенных в момент травмы нейронов, аксонов и сосудов. Это безвозвратно погибшие клетки и ткани. Зона вторичного повреждения формируется в результате дальнейшего повреждения нервной ткани на фоне ишемии и других патофизиологических процессов (вторичный инсульт), развивающихся в течение минут, часов и дней после травмы.


В основе развития и прогрессирования вторичного инсульта лежат гипотензия, гипоксия, внутричерепная гипертензия и судороги. Таким образом, ведущая роль в лечении больных с тяжелой ЧМТ принадлежит устранению и минимизации вторичного повреждения головного мозга.

Первичное повреждение

  1. Разрушение ткани головного мозга:
  2. локализованный ушиб или размозжение ткани мозга (по механизму прямого или
  3. противоудара);
  4. диффузное аксональное повреждение.
  5. Повреждение внутримозговых сосудов:
  6. эпидуральная гематома (особенно исходящая из среднемозговой артерии);
  7. субдуральная гематома (особенно исходящая из мостовых вен твердой мозговой оболочки);
  8. внутри мозговая гематома.

Травма костей черепа и твердой мозговой оболочки может сопровождаться повреждением мозга и сосудов. При открытых ЧМТ с дефектом кости или твердой мозговой оболочки ткань мозга подвергается воздействию внешней среды (непосредственно или через мозговые синусы) и быстро контаминируется микрофлорой.

Вторичное повреждение

Вторичное повреждение головного мозга возникает вследствие как прямых вторичных эффектов ЧМТ, так и церебральных осложнений сопутствующих травм и стресса.

  1. Ишемия, вызванная снижением церебральной перфузии на фоне повышения внутричерепного давления:
  2. нарастающая внутричерепная гематома (прогрессирующая на фоне коагулопатии):
  3. отек мозга.
  4. Ишемия вследствие гипотензии и анемии:
  5. кровотечение с развитием гиповолемии или анемия разведения;
  6. другие причины гипотензии (спинальная травма, индуцированная лекарственными препаратами вазодилатация, сепсис).
  7. Гипоксия на фоне неадекватной вентиляции, обусловленной нарушением механизмов регуляции дыхания:
  8. обструкция дыхательных путей;
  9. неадекватная вентиляция (нарушение регуляции дыхания или механическое повреждение грудной клетки и диафрагмы);
  10. шунтирование кровотока в зоне контузии.
  11. Гипогликемия или гипергликемия.
  12. Лихорадка.
  13. Судороги.
  14. Поздние инфекционные осложнения.


Гипотермия позволяет защитить ткань головного мозга от прогрессирующего повреждения, но при температуре менее 35°С нарушается функция тромбоцитов, что опасно усилением кровотечения.

Повышенное внутричерепное давление

После закрытия швов черепа в возрасте 12—18 мес. внутричерепное пространство у детей, так же как и взрослых, имеет фиксированный объем. Возникновение отека головного мозга или гематомы приводит к увеличению объема внутричерепного содержимого. Начальным компенсаторным механизмом в ответ на это является уменьшение объема цереброспинальной жидкости и внутричерепного пула венозной крови. Когда эти механизмы оказываются несостоятельными, увеличение объема мозга приводит к росту внутричерепного давления и снижению церебральной перфузии.

Церебральное перфузионное давление = Среднее артериальное давление — Внутричерепное давление

В норме церебральный кровоток составляет 50 мл крови на 100 г ткани головного мозга в минуту. Падение церебрального перфузионного давления ведет к уменьшению мозгового кровотока. При его снижении менее 20 мл на 100 г ткани мозга в минуту развивается ишемия, что приводит к появлению клеточного отека и, следовательно, к прогрессированию внутричерепной гипертензии. Снижение церебрального кровотока менее 10 мл/100 г в минуту ведет к нарушению процессов деполяризации нейронов и внутриклеточного гомеостаза.


При возникновении диффузного отека головного мозга, локализующегося в супратенториальном пространстве, вначале происходит транстенториальное вклинение срединных мозговых структур (вклинение крючка гиппокампа), а затем вклинение в большое затылочное отверстие (центральное вклинение), ведущее к смерти. Одностороннее повышение внутричерепного давления при гематоме ведет к выпячиванию крючка гиппокампа на стороне поражения. В результате сдавления третьей пары черепных нервов свободным краем намета мозжечка снижается парасимпатический констрикторный тонус цилиарных мышц и происходит расширение зрачка на стороне поражения. При центральном вклинении миндалины мозжечка пролабируют в большое затылочное отверстие и сдавливают ствол мозга.


Наиболее частой причиной повышения внутричерепного давления на фоне ЧМТ у детей является цитотоксический отек головного мозга. Дети особенно предрасположены к его развитию. Причиной повышения внутричерепного давления у детей также являются эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы, требующие хирургического лечения.


В зависимости от причины повышения внутричерепного давления лечение будет направлено или на ограничение его дальнейшего роста, или на устранение этиологического фактора (например, хирургическое удаление гематомы).


У младенцев с ЧМТ необходимо принимать во внимание ряд возрастных особенностей. Открытые швы черепа позволяют мозгу до некоторой степени увеличиваться в объеме. Поэтому к моменту появления неврологической симптоматики эпидуральная или субдуральная гематома может достигать больших размеров. В общем анализе крови наблюдается выраженная анемия. У грудных детей высока вероятность возникновения профузного кровотечения из хорошо васкуляризированных мягких тканей головы и развитие шока. У детей старше 1 года с ЧМТ причиной шока являются экстракраниальные повреждения.

Медицинская сортировка

Степень тяжести пациентов с ЧМТ может быть разной. Для того чтобы в первую очередь обеспечить помощь детям с наиболее серьезными повреждениями, необходимо проводить медицинскую сортировку. Ниже представлены факторы, свидетельствующие о потенциально серьезном повреждении.


Факторы, свидетельствующие о потенциально серьезном повреждении:

  1. Травма получена при автодорожном происшествии или при падении с высоты.
  2. Потеря сознания в анамнезе.
  3. Сознание ребенка спутанно, и нарушена его реакция на раздражители.
  4. Наличие у ребенка явных неврологических симптомов, таких как головная боль, судороги, мышечная слабость в конечностях.
  5. Признаки проникающего ранения.