На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Методы обследования при травме органов брюшной полости у детей


Анализ крови


При первичном осмотре и реанимации обеспечивается венозный доступ и производится забор крови на общий анализ, мочевину, электролиты, группу крови и резус-фактор. В порции крови, направляемой на исследование мочевины и электролитов, необходимо также определить концентрацию амилазы. По показаниям определяется газовый состав крови. У некоторых пациентов требуется повторный анализ крови.


Рентгенографическое исследование


При подозрении на абдоминальную травму как можно раньше выполняется рентгенография легких и брюшной полости. Нормальные данные рентгенографии грудной клетки и таза не исключают повреждения органов брюшной полости. Проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости помогает определить локализацию желудочного зонда, а при подозрении на повреждение тонкого кишечника, когда диагностика часто запаздывает, позволяет установить распределение газа в кишечнике и наличие свободного газа в брюшной полости. При наличии крови в наружном отверстии мочеиспускательного канала требуется проведение ретроградной уретерографии.


Компьютерно-томографическое исследование


Методом выбора у детей является компьютерная томография брюшной полости с одновременным внутривенным контрастированием, которая позволяет оценить перфузию почек и повреждение паренхиматозных органов. Так же, как наличие свободного воздуха в брюшной полости на обзорной рентгенограмме указывает на повреждение полого органа, при КТ скопление большого количества жидкости в брюшной полости при отсутствии повреждения паренхиматозного органа с высокой долей вероятности свидетельствует о повреждении кишечника или, реже, мочевого пузыря.


Ультразвуковое исследование


Ультразвуковой метод является наиболее доступным и позволяет на ранних сроках получить информацию о наличии свободной жидкости и повреждении печени, селезенки и почек. Однако отсутствие патологических изменений при ультразвуковом исследовании, выполненном на ранних сроках, не исключает травматического повреждения внутренних органов.


Диагностический перитонеальный лаваж


Этот метод исследования редко используется у детей, так как визуализация крови в брюшной полости не является обязательным показанием для выполнения лапаротомии. После введения в брюшную полость жидкости с целью лаважа возникают симптомы раздражения брюшины, которые сохраняются до 48 ч, что ограничивает возможность точной повторной оценки состояния брюшной полости. Поэтому перитонеальный лаваж может быть выполнен только тем хирургом, который непосредственно ведет данного ребенка, и он необходим лишь тогда, когда отсутствует возможность инструментальной визуализации (КТ или УЗИ) и при необходимости повторной клинической оценки.


На повреждение органов брюшной полости или внутрибрюшное кровотечение указывает содержание эритроцитов в перитонеальной жидкости более 100 000/мкл3, лейкоцитов — более 500/мкл3, на повреждение полого органа — кишечное содержимое или бактерии. Лабораторные анализы при выполнении этого теста имеют лучшую чувствительность и специфичность. Оценка лаважной жидкости у постели больного ненадежна.


Перитонеальный лаваж может использоваться для согревания ребенка после утопления, а также для проведения перитонеального диализа у детей с острой почечной недостаточностью.

Специализированная помощь

Консервативные мероприятия

До начала 1980-х годов взрослые и дети с гемоперитонеумом подвергались лапаротомии. При повреждении селезенки или печени производились соответственно спленэктомия или парциальная гепатэктомия. Позже было показано, что часто кровотечение самостоятельно останавливается, и поэтому многих из этих операций можно избежать. Наряду со снижением заболеваемости, связанной с проведенной лапаротомией, такой подход позволяет сократить число детей, подверженных после спленэктомии риску развития фатального сепсиса.


При определении тактики консервативного лечения существенными являются следующие положения:

  1. полноценное наблюдение и частый мониторинг;
  2. строгий расчет объема инфузионной терапии;
  3. возможность проведения немедленной консультации хирурга, имеющего практический опыт работы в области абдоминальной хирургии.


При консервативном ведении больных с абдоминальной травмой важное значение принадлежит лечению коагулопатии и достижению гемостаза. Может возникнуть необходимость в трансфузии факторов свертывания, таких как тромбоциты, свежезамороженная плазма или криопреципитат.

Показания для оперативного вмешательства

Ребенок, гемодинамика которого не восстанавливается после проведения инфузионной терапии в объеме 40 мл/кг, по всей вероятности, имеет внутригрудное или внутрибрюшное кровотечение. При отсутствии четких указаний на внутригрудное кровотечение может потребоваться проведение экстренной лапаротомии. Всем детям с проникающими ранениями брюшной полости и признаками перфорации кишечника показано проведение экстренной лапаротомии.


Если при рентгеноконтрастном исследовании выявляется нефункционирующая почка, следует подозревать повреждение ножки почки. Почка, скорее всего, не будет спасена, так как продолжительность теплой ишемии составляет всего 45-60 мин.

Показания для оперативного вмешательства при травме живота

  1. Лапаротомия
  2. Рефрактерный шок при наличии компьютерно-томографических признаков повреждения паренхиматозных органов Проникающие ранения брюшной полости
  3. Симптомы перфорации кишечника

Важно, чтобы выполняющий диагностические процедуры хирург был компетентен в вопросах педиатрической травмы и мог произвести любое реконструктивное оперативное вмешательство, которое может потребоваться.

Заключение

  1. Оценка состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения должна быть выполнена в первую очередь. Оценка состояния органов брюшной полости при первичном осмотре проводится лишь в том случае, если имеется рефрактерный шок.
  2. Оценка состояния брюшной полости состоит в бережном осмотре и нежной повторной пальпации. Дренирование желудка и мочевого пузыря облегчает диагностику.
  3. Компьютерно-томографическое исследование брюшной полости является методом выбора при подозрении на абдоминальную травму. Диагностический перитонеальный лаваж редко используется у детей.
  4. Большинству детей с повреждением паренхиматозных органов показана консервативная терапия. Экстренное оперативное вмешательство у детей с повреждением паренхиматозных органов выполняется при наличии сохраняющейся, несмотря на адекватное восполнение крови, гемодинамической нестабильности, при проникающем ранении брюшной полости, а также при перфорации полых органов.