На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Серьезные повреждения, обнаруживаемые при травме грудной клетки у детей


Описанные в данном разделе повреждения обычно выявляются на этапе вторичного осмотра, однако они не всегда презентабельны и могут маскироваться под иные повреждения, что требует настороженности в плане их обнаружения при детальном осмотре.

Контузия легкого

Частота встречаемости контузии легких у детей велика. Прилагаемая в момент травмы энергия не сдерживается эластичными ребрами ребенка и быстро распространяется на легочную ткань. Если все же перелом ребер возникает, то можно заключить, что сила воздействия была такова, что однозначно вызвала и повреждение легких. Контузия легких обычно является следствием тупой травмы, хотя может возникать и при воздействии взрывной волны. На микроскопическом уровне контузия легких манифестирует отеком, а также интерстициальным и внутриальвеолярным кровоизлиянием.


Клинические симптомы контузии легкого включают гипоксию, диспноэ и кровохарканье, но они не являются специфичными. Рентгенологические симптомы вначале скудные, хотя уже на ранних стадиях заметна зона сниженной прозрачности, границы которой не совпадают с границами легочных сегментов. Важно помнить о том, что клинические и рентгенологические симптомы могут прогрессировать в течение нескольких часов. На прямой рентгенограмме не всегда легко различить контузию легкого, к тому же требуется проведение дифференциальной диагностики с аспирационным пульмонитом, пневмонией, коллапсом и даже гемотораксом (если снимок выполнен в положении лежа).


Компьютерно-томографическое исследование, выполненное по иным показаниям, позволяет дифференцировать контузию от других заболеваний легких, однако проводить КТ-исследование только для исключения контузии легких не рекомендуется. Для этого есть более простые методы диагностики, например, для исключения гемоторакса проводится ультразвуковое исследование плевральной полости и легких.


Лечение контузии легкого состоит в проведении оксигенотерапии и, при необходимости, искусственной вентиляции легких. Неосложненный ушиб легких подвергается обратному развитию в течение 36 ч после травмы. Важная роль в снижении риска возникновения коллапса легких и предотвращении вторичных инфекционных осложнений принадлежит физиотерапии.

Разрыв трахеи и бронхов

Разрыв трахеи и бронхов характеризуется высокой летальностью и требует немедленной транспортировки в специализированное кардиоторакальное отделение. Данное повреждение проявляется пневмотораксом и гемопневмотораксом, при этом обычно наблюдается постоянная и значительная утечка воздуха по плевральному дренажу. Часто можно наблюдать подкожную эмфизему.


Неотложная помощь состоит в дренировании плевральной полости двумя и более дренажами (с присоединением аспирационной системы). После проведения интубации трахеи утечка воздуха через раневой дефект в трахее может прекратиться. Необходимо привлечь наиболее квалифицированного специалиста в области поддержания проходимости дыхательных путей. При проведении искусственной вентиляции легких положительное давление в дыхательных путях следует ограничить. Для этого используются специальные методы вентиляции. Если дефект достаточно большой, чтобы закрыться спонтанно, необходимо выполнить оперативное вмешательство.

Разрыв крупных сосудов

Обычно данный вид повреждения возникает при автомобильной травме, возникшей при столкновении на большой скорости, и быстро приводит к смерти на месте происшествия. У выжившего ребенка с разрывом аорты дефект сосуда тампонируется неповрежденным адвентициальным слоем сосудистой стенки. Наиболее частым местом разрыва аорты является место отхождения облитерированного боталлова протока, близко к устью левой подключичной артерии, который подтягивает и удерживает подвижную аорту при ее смещении вниз.


У ребенка с разрывом крупных сосудов, как правило, наблюдается клиника шока, пульс на периферических сосудах пальпируется с трудом. Если дефект в сосуде спонтанно тампонируется излившейся кровью, то в результате активации барорецепторов дуги аорты может, наоборот, наблюдаться относительная гипертензия. Симптомы разрыва крупных сосудов неспецифичны.


Данный диагноз следует заподозрить в том случае, если на прямой рентгенограмме грудной клетки отмечается расширение или аномалия контуров средостения. Однако нужно помнить о том, что характерное для переломов грудины и позвоночника расширение границ средостения на рентгенограмме, выполненной в положении лежа, у маленьких детей может быть следствием наслоения тени тимуса.


Основным методом дифференциальной диагностики разрыва сосудов является ангиография дуги аорты, альтернативным — компьютерно-томографическое исследование. Следует избегать колебаний артериального давления, что может повлечь за собой возобновление кровотечения. Пациенты с разрывом крупных сосудов требуют лечения в условиях кардиоторакального отделения.

Разрыв диафрагмы

Разрыв диафрагмы — это редкое травматическое повреждение у детей. Считается, что оно чаще возникает с левой стороны, однако ряд проведенных исследований позволяет в этом усомниться. Травма диафрагмы может наблюдаться при проникающем ножевом ранении живота или груди. Если не задеты другие органы, повреждение диафрагмы при ножевом ранении может протекать бессимптомно и проявляться лишь через несколько лет клиникой диафрагмальной грыжи.


У ребенка с травмой диафрагмы наблюдается гипоксия, являющаяся следствием дисфункции диафрагмы, а также сдавления легких эвентрированными в плевральную полость внутренними органами. Шок возникает на фоне смещения средостения и снижения венозного возврата или в результате кровопотери из сосудов прилежащих к диафрагме внутренних органов.


На прямой рентгенограмме можно видеть уплощение и подъем купола диафрагмы на поврежденной стороне, а также симптомы эвентрации органов брюшной полости в плевральную полость, например, петли кишечника и дистальный конец желудочного зонда могут визуализироваться в проекции плевральной полости. Показано оперативное вмешательство, которое в большинстве случаев проводится из абдоминального доступа без выполнения торакотомии.

Другие повреждения

Парциальный пневмоторакс

При данном виде пневмоторакса в плевральной полости скапливается небольшое количество воздуха не под давлением, что приводит к частичному коллапсу легкого. При парциальном пневмотораксе могут присутствовать такие кардинальные симптомы, как гипоксия, ослабление дыхания и тимпанит, ограничение подвижности грудной клетки на стороне повреждения, однако они не столь выражены, как при напряженном пневмотораксе.


Парциальный пневмоторакс обычно диагностируется на прямой рентгенограмме на основании обнаружения спавшегося легкого. Однако локализуюшийся спереди парциальный пневмоторакс обычно трудно распознать. В таком случае показано выполнение КТ-исследования. Увеличивающаяся частота проведения торакального КТ-исследования позволяет обнаружить у детей с тяжелой травмой пропущенные на прямой рентгенограмме мелкие повреждения.


Если парциальный пневмоторакс не исчезает спонтанно, показано дренирование плевральной полости в плановом порядке, даже если у ребенка отсутствуют клинические симптомы. При необходимости проведения искусственной вентиляции легких плевральная полость дренируется во избежание перехода парциального пневмоторакса в напряженный.