На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Травма грудной клетки у детей


Цель обучения

В этом разделе вы узнаете:

  1. какие повреждения грудной клетки представляют немедленную угрозу для жизни, а какие развиваются отсроченно;
  2. как оказывать неотложную помощь при травме грудной клетки.

Введение

При проведении реанимационных мероприятий в первую очередь необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Следующим наиболее важным шагом является оценка дыхания. Респираторные нарушения могут быть обусловлены непосредственным повреждением грудной клетки и легких, а также являться отражением других травм и заболеваний (например, тахипноэ развивается при шоке, а нерегулярность дыхания характерна для черепно-мозговой травмы). Такие последствия тяжелой травмы, как парез желудка и аспирация желудочного содержимого, вызывают дальнейшие нарушения дыхательной функции.


Грудная клетка ребенка отличается относительной эластичностью. Значительная часть кинетической энергии проходит через грудную клетку ребенка, не вызывая каких-либо наружных изменений или оставляя минимальные признаки наружных повреждений. Кроме того, ребра детей очень эластичны и редко подвергаются переломам; поэтому при нормальной рентгенограмме грудной клетки нельзя исключить значительные повреждения висцеральных органов грудной полости.


Наоборот, наличие перелома ребер у ребенка указывает на воздействие очень большой силы. У детей относительно низкий резерв дыхания. Высокая скорость метаболизма и малая функциональная емкость легких предрасполагают к быстрому развитию десатурации при снижении доставки кислорода. Горизонтальное расположение ребер и недоразвитая мускулатура значительно ограничивают резервы компенсации у детей с травмой грудной клетки, например, при флотирующем переломе ребер.


Необходимо оценивать и риск иатрогенных нарушений. Так, при относительно короткой трахее у ребенка интубационная трубка может сместиться в один из бронхов или в пишевод. Проведение масочной вентиляции может осложниться перераздуванием желудка или пневмотораксом (риск данного осложнения особенно велик при интубации бронха). Если пневмоторакс уже существовал до начала реанимационных мероприятий, то существует опасность формирования на фоне искусственной вентиляции напряженного пневмоторакса.


Торакальные повреждения необходимо подозревать у всех детей с тяжелыми травмами. Некоторые из них могут быть жизнеугрожающими, что требует проведения реанимационных мероприятий на этапе первичного осмотра и реанимации, в то время как другие обнаруживаются при вторичном осмотре и нуждаются в неотложной терапии на соответствующем этапе.


Лишь в некоторых случаях при торакальной травме требуется экстренное хирургическое вмешательство. В большинстве случаев в первый час после травмы пациенты нуждаются в проведении общих принципов поддержания жизни. В данной главе внимание акцентируется на поддержании респираторного контроля и выявлении ранее незамеченных повреждений грудной клетки.

Повреждения, представляющие немедленную угрозу жизни

Повреждения, представленные ниже, являются жизнеугрожающими. Их необходимо установить при первичном осмотре и начать незамедлительное лечение. Проведение диагностических инструментальных исследований из-за дефицита времени в данных случаях не показано.

Напряженный пневмоторакс

Это относительно часто встречающееся неотложное состояние, которое при отсутствии лечения быстро приводит к смерти. Его лечение отличается простотой и высокой эффективностью.


При напряженном пневмотораксе воздух под давлением скапливается в плевральной полости, вызывая смещение средостения и перегиб крупных сосудов. Это нарушает венозный возврат к сердцу и ведет к снижению сердечного выброса. Диагноз устанавливается только клинически. Никогда не нужно проводить рентгенографию грудной клетки с целью подтверждения напряженного пневмоторакса.

Симптомы

  1. У ребенка отмечается гипоксия и может быть шок.
  2. При отсутствии глубокого угнетения сознания имеются признаки респираторного дистресса.
  3. На стороне пневмоторакса при аускультации определяется ослабление дыхательных шумов и тимпанит при перкуссии.
  4. У худощавых детей могут визуализироваться набухшие вены шеи.
  5. Позднее наблюдается смещение трахеи в противоположную сторону, однако это не всегда легко клинически диагностировать.

Реанимационная помощь

  1. Масочная инсуффляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода.
  2. Немедленный торакоцентез через иглу с целью ликвидации внутригрудного напряжения.
  3. Дренирование плевральной полости для предотвращения рецидива.

Возникновение пневмоторакса возможно при проведении вентиляции с положительным давлением. Если пациенту с пневмотораксом проводится искусственная вентиляция легких, у него будет развиваться напряженный пневмоторакс.

Массивный гемоторакс

Массивный гемоторакс должен быть установлен на этапе В (восстановление дыхания) первичных реанимационных мероприятий, хотя он приводит не только к нарушению дыхания, но в большей степени к возникновению гемодинамических проблем.


Источником кровотечения при гемотораксе являются сосуды легких, средостения или грудной клетки. В плевральной полости скапливается значительная часть объема циркулирующей крови ребенка, что приводит к развитию одновременно геморрагического шока и внутригрудного напряжения.

Симптомы

  1. У ребенка отмечается шок и может сохраняться гипоксия, несмотря на проводимую оксигенотерапию.
  2. На стороне повреждения подвижность грудной клетки ограничена, отмечается ослабление дыхательных шумов и притупление легочного звука.

Реанимационная помощь

  1. Масочная ингаляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода.
  2. Обеспечение венозного доступа и начало проведения заместительной инфузионной терапии.
  3. Немедленное дренирование гемоторакса с использованием относительно широкой дренажной трубки.

Открытый пневмоторакс

Открытый пневмоторакс возникает при проникающем ранении грудной стенки. Раневой дефект может быть заметен при первичном осмотре, но если он находится на задней поверхности грудной клетки, то не обнаруживается до тех пор, пока ребенка не осмотрят со спины. Если диаметр раны превышает одну треть диаметра трахеи, то при самостоятельном дыхании ребенка воздух будет преимущественно проходить в грудную полость через раневой дефект, а не через трахею. Это так называемое засасывающее ранение грудной клетки.

Симптомы

  1. Можно услышать подсасывание и выдувание воздуха из раны.
  2. Присутствуют другие симптомы пневмоторакса.
  3. Возможно наличие сопутствующего гемоторакса.

Реанимационная помощь

  1. Масочная ингаляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода.
  2. На рану необходимо наложить окклюзионную повязку, один край которой должен оставаться свободным. Это позволит скопившемуся в плевральной полости воздуху выходить на выдохе наружу. Можно полностью закрыть рану окклюзионной повязкой, но тогда обязательно осуществляется дренирование плевральной полости.
  3. Дренирование плевральной полости показано во всех случаях открытого пневмоторакса, независимо от способа окклюзии раневого дефекта. Вводить дренаж через раневой дефект нельзя, так как это может повлечь за собой микробную контаминацию и возобновление кровотечения.

Флотирующий перелом грудной клетки

При двухстороннем переломе ребер образуется изолированный сегмент грудной стенки, двигающийся внутрь при вдохе и наружу при выдохе (парадоксальное движение). У детей флотирующие переломы наблюдаются редко, что связано с высокой эластичностью их грудной клетки. Если все-таки флотирующий перелом образовался, то следует предполагать сильное физическое воздействие на грудную клетку, которое с высокой долей вероятности вызвало серьезное повреждение легких и, возможно, органов средостения.


Если физическое воздействие не было столь сильным, можно думать о нетравматическом повреждении (важно оценить данные анамнеза и исключить синдром жестокого обращения — синдром сотрясенного ребенка) и, реже, о несовершенном остеогенезе.


Флотирующий сегмент может быть не обнаружен при первичном осмотре по трем причинам:

  1. из-за сильной боли ребенок щадит грудную клетку и дышит поверхностно (эта причина может быть замаскирована на фоне проведенной аналгезии);
  2. ребенку проводится искусственная вентиляция, при которой флотирующий сегмент движется симметрично с грудной клеткой;
  3. флотирующий сегмент может находиться в области задних отрезков ребер и не обнаруживаться при обычном осмотре.


При проведении рентгенографии грудной клетки переломы ребер могут быть не выявлены, и на эти результаты нельзя опираться при установлении диагноза.

Симптомы

  1. У ребенка выражен болевой синдром и может отмечаться гипоксия, несмотря на проведение оксигенотерапии.
  2. Характерно, но не всегда обнаруживается парадоксальное движение грудной клетки. Важно иметь высокую степень подозрения на наличие флотирующего перелома у детей с травмой грудной клетки.
  3. Признаки перелома ребер (в том числе крепитация).

Реанимационная помощь

  1. Масочная инсуффляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода.
  2. Немедленное решение вопроса о проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. При необходимости проведения искусственной вентиляции легких ее продолжительность должна составлять не менее 2 нед. до стабилизации перелома. В легких случаях можно ограничиться обезболиванием и масочной оксигенацией. Метод поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) через носовую или лицевую маску в сочетании с адекватным обезболиванием эффективен при повреждениях средней степени тяжести.
  3. При проведении обезболивания методом выбора является внутривенное введение наркотических анальгетиков. Как альтернативный метод, позволяющий избежать угнетающего дыхание эффекта опиоидов, можно использовать местную или проводниковую анестезию. Однако для выполнения межреберной блокады и катетеризации эпидурального пространства требуется седация, поэтому необходимо взвесить преимущества и недостатки этих методов, прежде чем приступать к их выполнению. Эпидуральная блокада должна выполняться квалифицированным специалистом только после исключения травмы спинного мозга.

Тампонада сердца

Тампонада сердца может развиться как при проникающем ранении, так и при тупой травме грудной клетки. Скапливающаяся в соединительнотканной перикардиальной сорочке кровь ограничивает диастолическое наполнение сердца. По мере накопления в перикардиальной полости крови прогрессивно снижается ударный объем.

Симптомы

  1. У ребенка отмечается шок.
  2. Тоны сердца приглушены.
  3. Может быть набухание шейных вен, но этот симптом не наблюдается при сопутствующей тампонаде сердца гиповолемии.

Реанимационная помощь

  1. Масочная инсуффляция кислородно-воздушной смеси с высоким содержанием кислорода.
  2. Обеспечение венозного доступа и экстренное внутривенное введение жидкости, что может временно повысить наполнение сердца.
  3. Незамедлительно выполняется перикардиоцентез с помощью иглы. Удаление даже небольшого объема жидкости из полости перикарда приводит к быстрому увеличению ударного объема.
  4. Затем обычно требуется проведение экстренной торакотомии, поэтому, как только возникло подозрение на тампонаду сердца, необходимо сразу же привлечь кардиоторакального хирурга (при отсутствии в стационаре кардиоторакального отделения привлекается хирург общего профиля или детский хирург).