На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Нарушение кровообращения при тяжелых травматических повреждениях у детей


Кровообращение

У всех детей с серьезными травмами должен быть немедленно обеспечен венозный доступ. Необходимо установить два венозных катетера максимально возможного диаметра. Предпочтение следует отдавать катетеризации периферических вен, в случае неудачи обсудите возможность:

  1. Катетеризации наружной яремной вены под прямым визуальным контролем
  2. Катетеризации бедренной вены по методике Сельдингера (вначале в иглу вводится проводник, игла удаляется, и по проводнику вводится катетер)
  3. Внутрикостного введения в большеберцовую кость
  4. Венесекции v. cephalica в локтевом сгибе или v. saphena magna в области лодыжки


Метод внутрикостного введения предпочтителен для срочного обеспечения венозного доступа или может применяться как альтернативный при невозможности осуществления других способов. Техника внутрикостных введений намного легче и требует меньше времени на выполнение, чем упомянутые выше специализированные процедуры.


Катетеризация центральных вен (иных, чем бедренная вена) у детей является рискованной манипуляцией и не должна осуществляться специалистами, не имеющими достаточного опыта. Канюляция бедренной вены также не лишена риска, так как проводится в области бедренного сустава. Поэтому основным показанием к катетеризации внутренней яремной и подключичной вен является необходимость мониторирования центрального венозного давления.


Рекомендации по проведению инфузионной терапии при травме часто подвергаются пересмотру. Существуют доказательства того, что у взрослых массивная инфузионная терапия при травме с продолжающимся кровотечением, особенно при проникающем ранении, опасна. Поэтому она должна проводиться с большой осторожностью, пока не исключен риск продолжающегося кровотечения. Это объясняется тем, что повышение артериального давления до нормальных цифр может вести к отрыву тромба в месте гемостаза и возобновлению кровотечения, что особенно опасно на догоспитальном этапе, когда возможность обеспечить хирургический гемостаз отсутствует. Поэтому парамедики на догоспитальном этапе в настоящее время предпочитают использовать меньшие болюсы жидкости — 5 мл/кг.


Травма не так хорошо изучена у детей, но очевидно, что стоит использовать те же рекомендации по проведению инфузионной терапии у детей с продолжающимся кровотечением, что и у взрослых, хотя достаточных доказательств на этот счет в современной литературе нет. Пока следует придерживаться рекомендаций о назначении болюса жидкости 10 мг/кг (а не 20 мл/кг, как при других шоках, например септическом), с повторным введением того же объема при сохранении симптомов геморрагического шока, но только после оценки общего состояния и эффективности предыдущего болюса. Как можно быстрее необходимо решить вопрос о проведении хирургической операции.


Однако при проведении инфузионной терапии геморрагического шока необходимо принимать во внимание возможность сопутствующей патологии, требующей некоторого изменения тактики введения жидкости. Например, некорригированная гипотензия может вести к прогрессирующей ишемии мозга у пациента с черепно-мозговой травмой. Поэтому, если при первичном осмотре не получено данных за продолжающееся кровотечение, терапия артериальной гипотензии при травме мозга должна быть более агрессивной.


При наличии показаний к инфузионной терапии проводится введение кристаллоидного раствора (0,9% хлорида натрия) отдельными болюсами по 10 мл/кг, при этом повторное введение осуществляется только после оценки эффекта от предыдущего болюса. Сразу же необходимо решить вопрос о проведении хирургического гемостаза.


Если после введения суммарной дозы кристаллоидов 40 мл/кг состояние ребенка остается нестабильным, необходимо переливание крови. Хирурги должны быть привлечены к лечению ребенка, если переливание 20 мл/кг жидкости не позволяет стабилизировать состояние пациента. Так как определение группы крови, резус-фактора и реакций на совместимость занимает определенное время, в ургентной ситуации следует переливать резус-отрицательную кровь 0(1) группы. В таблице 13.3 указано среднее время, необходимое для получения крови требуемой группы.


Таблица 13.3. Время, необходимое для определения группы крови и резус-фактора

Тип крови

Определение

Время, мин

0(1) резус-отрицательная

Не проводится

0

Группоспецифическая

По системе АВО

10-15

Подобранная по группе и резус-фактору

По группе и резус-фактору

45-60


Тактика инфузионной терапии при гиповолемическом шоке после травмы

Рис. 13.1. Тактика инфузионной терапии при гиповолемическом шоке после травмы


Нарушение неврологического статуса

Если при первичном осмотре ребенка установлено декомпенсированное повреждение мозга, то необходимо проведение нейрореанимации. Неотложная помощь показана детям с оценкой по шкале комы Глазго менее 8 баллов и при наличии анизокорин. Меньшая степень угнетения сознания и выявление очаговых симптомов также являются показанием к проведению срочных мероприятий.


У детей младшего возраста используется модифицированная шкала комы.


Мероприятия неотложной помощи включают в себя:

  1. инсуффляцию увлажненного кислорода,
  2. предотвращение гиперкапнии (контролируемая вентиляция),
  3. нормализацию артериального давления с целью поддержания перфузии головного мозга,
  4. внутривенное введение маннитола (по показаниям) для уменьшения внутричерепного давления,
  5. снижение метаболизма головного мозга и уменьшение потребности в кислороде, что достигается проведением анестезии, седации и адекватного обезболивания,
  6. лечение судорог.


При возникновении подозрений на тяжелое повреждение мозга необходимо сразу же произвести компьютерно-томографическое исследование и вызвать на консультацию нейрохирурга с тем, чтобы максимально сократить время, необходимое для принятия решения о проведении срочного нейрохирургического вмешательства. Для быстрой и динамичной оценки состояния используется шкала комы Глазго.

Иные манипуляции, осуществляемые во время реанимации

Для выявления жизнеугрожающих состояний при первичной оценке не требуется проведение рентгенографии грудной клетки и таза, так как большинство из них можно диагностировать, используя лишь клинические данные. Однако результаты этих исследований дают важную информацию, которая необходима для принятия решений о дальнейшей тактике терапии. Поэтому параллельно с проведением реанимационных мероприятий необходимо выполнить рентгенографию.


Как только венозный доступ обеспечен, параллельно с забором крови на исследование групповой принадлежности осуществляется забор на исследование общего анализа крови, гемостазиологических показателей, амилазы/трипсиногена, мочевины и электролитов. Обязательно исследование глюкозы крови, особенно у подростков (у которых черепно-мозговая травма может наступить после приема алкоголя и сопровождаться гипогликемией) и у маленьких детей.


Персонал скорой помощи обычно предоставляет краткую информацию о состоянии ребенка при первом осмотре и некоторые детали анамнеза, и эти данные необходимо целенаправленно выяснить, так как они позволяют сделать заключение о механизме травмы и возможных повреждениях. На этапе первичного осмотра и реанимации проводится мониторинг частоты дыхания и пульса, уровня артериального давления, сатурации. У некоторых больных с тяжелыми повреждениями могут потребоваться катетеризация мочевого пузыря и зондирование желудка.

Катетеризация мочевого пузыря

Мочевой пузырь катетеризируют лишь в том случае, если ребенок не может самостоятельно мочиться или если для стабилизации состояния после серьезного повреждения ему необходим тщательный мониторинг диуреза. Способ катетеризации (уретральный или надлобковый) будет зависеть от наличия сопутствующих повреждений уретры, мочевого пузыря, костей таза и органов брюшной полости (например, кровь вобласти наружного мочеиспускательного канала или кровоподтеки в области мошонки и промежности).


Перед введением уретрального катетера у мальчика необходимо исключить травму уретры. С целью уменьшения риска возникновения стриктуры уретры предпочтительно использовать наименьший по размеру силиконовый катетер. При возникновении малейших подозрений на травму уретры решение о проведении катетеризации мочевого пузыря необходимо предоставить хирургу. Полученную мочу посылают на микроскопическое исследование.

Назогастральное зондирование

У детей при травме часто наблюдается острое расширение желудка, требующее проведения его декомпрессии. При подозрении на перелом основания черепа нельзя вводить желудочный зонд через нос. У интубированного ребенка предпочтительно введение зонда через рот.

Обезболивание

Сразу после завершения первичного осмотра и реанимации ребенка необходимо обезболить. Чтобы определиться в выборе дозы анальгетического препарата, необходимо ориентироваться на уровень сознания и локализацию боли. Стандартным обезболивающим препаратом при травме является морфин в дозе 0,1—0,2 мг/кг. Вначале его следует развести в 0,9% растворе хлорида натрия (например, до концентрации 1 мг/мл) и вводить внутривенно медленно дробно.


Для достижения максимального эффекта может потребоваться более 10 мин. Фентанил действует намного быстрее, хоти имеет короткую продолжительность действия, назначается в дозе 0,5 мкг/кг в во медленного дробного введения. При любой степени угнетения сознания или сопутствующей гиповолемии дозу наркотических анальгетиков уменьшают как минимум в два раза. При травме внутримышечный путь введения недопустим. Возможно проведение аналгезии энтоноксом (смесь О2 и N2О в соотношении 50:50), но он противопоказан при подозрении на пневмоторакс и перелом основания черепа.