На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Неотложная помощь при судорожном синдроме у детей


Цель обучения

В этом разделе вы узнаете:

  1. о причинах судорог у младенцев и детей;
  2. как оценивать судороги у младенцев и детей;
  3. о реанимационных мероприятиях при судорогах у детей;
  4. о проведении противосудорожной терапии;
  5. о неотложной терапии судорог в зависимости от их причины.

Введение

Эпилептический статус (ЭС) — это генерализованные судороги, продолжающиеся 30 мин и более, или серия судорог, следующих друг за другом с минимальными интервалами, в течение которых у больного не успевает восстановиться сознание. Хотя прогноз при ЭС в основном зависит от его причины, длительность судорог также имеет большое значение. Чем дольше длятся судороги, тем труднее их купировать. Следует отметить, что судороги, продолжающиеся более 5 мин, в ряде случаев не проходят самопроизвольно, поэтому принято начинать лечение, если судороги продолжаются более 5 мин.


Статус тонико-клонических судорог отмечается приблизительно у 1—5% больных эпилепсией. У 5% детей с фебрильными судорогами развивается ЭС.


ЭС может закончиться летально. Смертность у детей на 4% ниже, чем у взрослых. Смерть наступает из-за таких осложнений судорог, как обструкция дыхательных путей или аспирация рвотных масс, вследствие передозировки медикаментов или в связи с основным заболеванием. Осложнениями длительных судорог являются аритмии, гипертензия, отек легких, гипертермия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и миоглобинурия.


Частота формирования остаточных неврологических последствий после перенесенного ЭС (эпилепсия, двигательный дефицит, трудности обучения и нарушение поведения) зависит от возраста, и они отмечаются у 6% детей старше 3 лет и в 29% случаев у детей 1-го года жизни.

Патофизиология длительных судорог

Генерализованные судороги увеличивают скорость метаболических процессов в головном мозге примерно в три раза. Возникающая при этом активизация симпатической нервной системы и высвобождение катехоламинов приводят к спазму сосудов на периферии и повышению артериального давления. Помимо этого, нарушается регуляция церебрального кровообращения и, вслед за повышением системного артериального давления, для поддержания повышенных затрат энергии и кислорода усиливается церебральный кровоток.


Если судороги продолжаются, системное артериальное давление падает, затем снижается и церебральный кровоток. Накопление молочной кислоты ведет к гибели нейронов, отеку и повышению внутричерепного давления и к дальнейшему ухудшению церебральной перфузии. Этому также способствует аккумуляция натрия и кальция в нейронах.

Первичная оценка

Первым шагом при оказании помощи ребенку с судорогами являются оценка и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Эти мероприятия гарантируют, что судороги не являются на данный момент следствием гипоксии и/или ишемии и что церебральная патология, явившаяся причиной судорог, не ухудшится из-за снижения снабжения головного мозга оксигенированной кровью.

Оцените проходимость дыхательных путей:

  1. наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки, симметричностью и наличием втяжений,
  2. выслушивая дыхательные шумы и стридор,
  3. чувствуя выдыхаемый воздух.

Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию.

  1. Дыхание
  2. Оценка дыхательных усилий:
  3. Частота дыхания
  4. Втяжения
  5. Свистящее дыхание
  6. Расширение крыльев носа
  7. Гаспинг
  8. Стридор
  9. Участие вспомогательной мускулатуры


Храпящее дыхание может возникать при судорогах и в таком случае не является признаком дыхательной недостаточности.

Исключения

Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:

  1. утомлении,
  2. центральном угнетении дыхания,
  3. нервно-мышечных заболеваниях.


Эффективность дыхания:

  1. экскурсия грудной клетки или живота;
  2. дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аускультации;
  3. SaО2 при дыхании воздухом. Влияние дыхательной недостаточности на другие органы: частота сердечных сокращений; цвет кожи; уровень сознания.

Кровообращение

Частота сердечных сокращений. Необъяснимая брадикардия может свидетельствовать о внутричерепной гипертензии. Наполнение пульса.


Артериальное давление. Выраженная артериальная гипертензия указывает на возможную причину судорог или является их следствием. Время капиллярного наполнения. Температура и цвет кожи. Влияние на дыхание и неврологический статус.


Мониторинг сердечного ритма, артериального давления, разницы между центральной и периферической температурой тела.

  1. Нервная система
  2. Уровень сознания (AVPU).
  3. Размер и реактивность зрачков.


Поза - декортикационная и децеребрационная позы у ранее здорового ребенка указывают на повышение внутричерепного давления. Патологические позы могут быть ошибочно приняты за тоническую фазу судорог. Обдумайте, не являются ли судороги проявлением индуцированной лекарствами дистонической реакции, психогенной и психоэпилептической атаки.


Проверьте наличие ригидности мышц шеи, а у маленьких детей напряжение большого родничка, эти симптомы указывают на менингит.

Внешний осмотр

Сыпь: при наличии сыпи определите, не является ли она следствием менингококковой инфекции или синдрома жестокого обращения.


Лихорадка: повышение температуры тела является предположительным симптомом инфекционного заболевания (но нормальная температура не исключает инфекционный процесс) или отравления психостимуляторами, кокаином или салицилатами. Гипотермия может указывать на отравление барбитуратами и этанолом.


Оцените вероятность отравления, на которое указывает анамнез и характерный запах.

Реанимация

Дыхательные пути

  1. Первым условием успешной реанимации является поддержание проходимости дыхательных путей. При нарушении проходимости ее восстановление проводится мануальными приемами или с помощью воздуховода.
  2. Если дыхательные пути проходимы, дополнительно может потребоваться проведение осторожной аспирации слизи из дыхательных путей.
  3. При удовлетворительном дыхании для уменьшения риска аспирации рвотных масс ребенку следует придать восстановительное положение на боку с приведенным к животу коленом выше лежащей ноги и заведенной под голову ладонью выше лежащей руки.

Дыхание

  1. Все дети с судорогами после восстановления проходимости дыхательных путей должны дополнительно получать кислород через маску с резервуаром.
  2. При гиповентиляции осуществляется масочная вентиляция кислородом и решается вопрос о проведении интубации трахеи и искусственной вентиляции.

Кровообращение

Обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ.

  1. Произведите забор крови для определения уровня глюкозы с помощью тест-полосок или лабораторным методом. При гипогликемии введите внутривенно 5 мл/кг 10% глюкозы. Если гипогликемия у ребенка возникла впервые, перед введением глюкозы произведите забор 10 мл крови для дальнейшего углубленного исследования и выявления причины гипогликемического состояния.
  2. Введите внутривенно быстро 20 мл/кг кристаллоидного раствора при наличии у пациента признаков шока. При выявлении геморрагической сыпи и при подозрении на сепсис используйте коллоиды (4,5% раствор альбумина) и после взятия крови на бактериологическое исследование введите антибиотик, например цефо-аксим.
  3. Назначьте цефотаксим или цефтриаксон пациентам, у которых на основании наличия ригидности затылочных мышц и напряженного родничка подозревается менингит, предварительно взяв кровь на бактериологическое исследование.