
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |

Нарушение ритма сердца у детей
Цель обучения:
В данной главе вы узнаете о том,
- как оценивать состояние ребенка с нарушением сердечного ритма;
- как проводить реанимацию у ребенка с жизнеугрожающей брадикардией или тахикардией.
Введение
Тахиаритмия характеризуется повышенной частотой сердечных сокращений и регулярным ритмом. Причинами ее возникновения могут быть:
- повторный вход возбуждения при наличии врожденных дополнительных пучков проведения (частая причина);
- отравления;
- метаболические нарушения;
- состояние после операции на сердце и сосудах;
- кардиомиопатии;
- синдром удлиненного интервала QT.
При брадиаритмии частота сердечных сокращений уменьшена, ритм правильный. Возможные причины брадикардии:
- предагональное состояние при шоке и гипоксии;
- внутричерепная гипертензия;
- состояние после кадиохирургического разрушения дополнительных пучков проведения;
- врожденная атриовентрикулярная блокада (редко);
- синдром удлиненного интервала QT (редко).
Клиническими проявлениями аритмии являются:
- ощущение сердцебиения (у детей, умеющих говорить);
- нарушение питания (у не умеющих говорить детей);
- сердечная недостаточность или шок.
Первичная оценка
Подробное описание мероприятий, проводимых при первичной оценке, приведено в главе «Структурный подход в лечении критических состояний у детей». Ниже представлены только основные положения.
Дыхательные пути
Оцените голосообразование — возможность плакать или говорить указывает на сохранность вентиляции и определенный уровень проходимости дыхательных путей. Оцените проходимость дыхательных путей:
- наблюдая за движением грудной клетки или передней брюшной стенки, симметричностью и наличием втяжений,
- выслушивая дыхательные шумы и стридор,
- чувствуя выдыхаемый воздух.
Повторно оценивайте проходимость дыхательных путей после каждой попытки ее восстановления. Если движения воздуха нет, осуществите приемы по восстановлению проходимости дыхательных путей и начните искусственную вентиляцию.
- Дыхание
- Оценка дыхательных усилий:
- Частота дыхания
- Втяжения
- Свистящее дыхание
- Расширение крыльев носа
- Гаспинг
- Стридор
- Участие вспомогательной мускулатуры
- Исключения
Повышения дыхательных усилий не наблюдается при:
- утомлении,
- центральном угнетении дыхания,
- нервно-мышечных заболеваниях.
Эффективность дыхания:
- экскурсия грудной клетки или живота;
- дыхательные шумы — ослаблены или отсутствуют, симметричность при аускультации;
- SaО2 при дыхании воздухом.
Влияние дыхательной недостаточности на другие органы: частота сердечных сокращений; цвет кожи; уровень сознания.
Кровообращение
Частота сердечных сокращений — основной показатель, отличающий патологию, описываемую в этой главе. Аномальный сердечный ритм — это любое отклонение от нормы.
Практически при большинстве тяжелых заболеваний и травм наблюдается синусовая тахикардия. У младенцев частота сердечных сокращений может достигать 220 уд./мин, а у детей постарше повышаться до 180 уд./мин. Частота сердечных сокращений, превышающая указанные пределы, свидетельствует о тахиаритмии, но и при значительном увеличении ЧСС (у младенцев до 200 и у детей до 150) в плане исключения тахиаритмии необходимо проанализировать ЭКГ, а в сомнительных случаях выполнить ЭКГ в 12 отведениях. Обычно не представляется возможным определить частоту пульса как при его пальпации, так и при использовании пульсоксиметра. Поэтому необходимо выполнить ЭКГ-исследование или начать мониторинг ЭКГ.
Патологически редким считается пульс с частотой менее 60 в минуту или быстрое уменьшение ЧСС, сопровождающееся нарушением тканевой перфузии. Практически всегда это наблюдается у пациентов, требующих проведения расширенных реанимационных мероприятий.
- Наполнение пульса
- Время капиллярного наполнения
- Температура кожи
- Неврологический статус
- Уровень сознания
- Поза
- Температура кожи
- Внешний осмотр
- Лихорадка
- Сыпь
Признаки, указывающие на патологию сердца как причину недостаточности кровообращения:
- Цианоз, не исчезающий при проведении оксигенотерапии
- Непропорциональная степени дыхательной недостаточности тахикардия
- Увеличение давления в яремной вене
- Ритм галопа
- Шум
- Гепатомегалия
- Отсутствие пульса на бедренных артериях
Реанимация
Дыхательные пути
При нарушенной проходимости дыхательных путей:
- используйте приемы открытия дыхательных путей,
- инструментальные методы или
- протекцию дыхательных путей с помощью интубации, которую проводят после быстрой индукции в наркоз.
Дыхание
- Всем детям с шоком после восстановления проходимости дыхательных путей необходимо проведение оксигенации через кислородную маску с резервуаром.
- В случае гиповентиляции необходимо поддержать дыхание с помощью масочной вентиляции мешком Амбу и обдумать необходимость искусственной вентиляции легких.
Кровообращение
При шоке:
- Если ЧСС <60 в минуту, показано проведение непрямого массажа сердца.
- Если у пациента по данным ЭКГ определяется желудочковая тахикардия, произведите один или два синхронизированных электрических разряда дефибриллятора 1 и 2 Дж/кг соответственно.
- Если ребенок реагирует на боль, перед проведением кардиоверсии необходимо обеспечить ему анестезию.
- Если после синхронизированного разряда желудочковая тахикардия сохраняется (так как дефибриллятор не может распознать патологический комплекс QRS), то, во избежание трансформации тахикардии в желудочковую фибрилляцию или асистолию, рекомендуется произвести несинхронизированные разряды дефибриллятора. Это более опасная процедура, так как желудочковая тахикардия может трансформироваться в фибрилляцию желудочков или асистолию.
- Режим синхронизирования позволяет дефибриллятору распознать комплекс QRST и произвести электрический разряд в наименее уязвимый в плане возникновения желудочковой фибрилляции период кардиоцикла.
- Обеспечьте внутривенный или внутрикостный доступ.
- При наджелудочковой тахикардии и отсутствии возможности немедленно произвести кардиоверсию введите внутривенно или внутрикостно аденозин в дозе 100 мкг/кг; при отсутствии эффекта введение аденозина повторяют, постепенно наращивая дозу до максимальной разовой 500 мкг/кг (300 мкг/кг у детей до 1 мес).
- Произведите забор крови на для проведения общего анализа, определения почечной функции, уровня глюкозы (с помощью тест-полосок и лабораторным методом).
- При брадикардии, сопровождающейся шоком, введите внутривенно болюс кристаллоида 20 мл/кг.
По мере проведения первичной оценки и реанимации необходимо собрать информацию о предшествующих заболеваниях ребенка и его деятельности в течение последних 24 часов. На основании ключевых симптомов, обнаруживаемых при первичном осмотре, сборе анамнеза, оценке лабораторных тестов и анализе ЭКГ, устанавливается рабочий диагноз и объем неотложной терапии.
При анализе ЭКГ у пациента с аритмией можно руководствоваться следующим алгоритмом:
1. Является ли частота слишком большой? слишком малой?
2. Является ли ритм правильным? неправильным?
3. QRS-комппекс узкий? широкий?
- Брадикардия
— Обычно является предагональным симптомом. Наблюдается как финальный ответ на глубокую гипоксию или ишемию.
— Может возникать в ответ на вагусную стимуляцию при интубации трахеи, при аспирации слизи из верхних дыхательных путей или в послеоперационный период у больных кардиологического профиля. Обычно ритм неправильный.
— Может наблюдаться у пациентов с внутричерепной гипертензией. Для данного состояния характерна кома.
— Характерна для отравления дигоксином и бета-блокаторами.
- Тахиаритмия
— Узкие комплексы QRS наблюдаются при наджелудочковой тахикардии. Обычно ритм регулярный.
— Широкие комплексы ЭКГ указывают на желудочковую тахикардию, причиной возникновения которой могут быть:
— гиперкалиемии,
— отравление трициклическими антидепрессантами или совместное назначение цисаприда и антибиотиков группы макролидов.
— При наджелудочковой тахикардии при наличии дополнительных путей проведения комплекс QRS может быть расширенным. При трудности дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией пациента следует лечить по протоколу терапии желудочковой тахикардии.