На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Неотложная терапия дуктус-зависимых врожденных пороков сердца у детей


Повторно оцените ABC

  1. Проведение оксигенотерапии обычно дает слабый положительный эффект и может ускорять закрытие артериального протока. Не рекомендуется использовать большой поток кислорода, он должен быть не выше того значения, при котором отмечается повышение SaО2.
  2. Назначьте внутривенное введение простагландина Е2.
  3. Начальная доза 3—5 нг/кг/мин (может быть увеличена до 10—20 нг/кг/мин с интервалом 5 нг/кг/мин до появления побочных эффектов).
  4. Позволяет поддержать артериальный проток в открытом состоянии.
  5. Часто вызывает апноэ, поэтому необходимо произвести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких.
  6. Проведите исследования:
  7. рентгенографию органов грудной клетки,
  8. ЭКГ,
  9. общий анализ крови,
  10. мочевина, электролиты и кальций,
  11. глюкоза крови,
  12. микробиологическое исследование крови.
  13. Проконсультируйтесь по вопросу проведения транспортировки в неонатальное кардиологическое отделение.

Лечебно-диагностический подход к ребенку с кардиомиопатией

Кардиомиопатия и миокардит — редкие заболевания, которые иногда выявляются у новорожденных и детей при наличии шока и сердечной недостаточности и отсутствии данных за врожденный порок сердца.


Если это пациент первых недель жизни, целесообразно и безопасно назначить ему алпростадил.


После завершения первичной оценки состояния и проведения реанимационных мероприятий на основании ключевых симптомов диагностируют кардиомиопатию или миокардит и проводят повторную оценку состояния пациента.

Неотложная терапия кардиомиопатии

Повторная оценка ABC

  1. Проведите оксигенацию с высоким потоком кислорода.
  2. Назначьте диуретик, например, фуросемид 1 мг/кг внутривенно, и повторите его введение при необходимости.
  3. Начните внутривенное введение добутамина в дозе 10 мкг/кг/мин.
  4. Проведите обследование:
  5. рентгенографию органов грудной клетки,
  6. ЭКГ,
  7. общий анализ крови,
  8. газовый состав артериальной крови,
  9. мочевина, электролиты и кальций,
  10. глюкоза крови,
  11. микробиологическое исследование крови.
  12. Требуется срочная консультация кардиолога. Эхокардиография в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз.

Лечебно-диагностический подход к ребенку с тяжелой анемией

Тяжелой считается анемия при уровне гемоглобина менее 50 г/л. Если причиной анемии является острый гемолиз, то ребенок становится слабым, подошвы и ладони практически белыми, могут отмечаться признаки сердечной недостаточности, а моча приобретает темно-коричневый цвет. Наиболее частой причиной внезапного тяжелого гемолиза является сепсис, ассоциированный с серповидно-клеточной анемией. У детей, находившихся в эндемичных районах, причиной серьезной анемии может быть тяжелая форма малярии, которая протекает как с гемолизом, так и без него.

Неотложная терапия тяжелой анемии

  1. Показания к гемотрансфузии возникают при гемоглобине менее 50 г/л.
  2. На определение показаний к проведению трансфузионной терапии влияет сердечная недостаточность, при которой требуется введение диуретиков, в связи с чем более безопасен метод замещения крови.
  3. Гипергидратация может привести к развитию кардиогенного шока и отека легких.
  4. Так же, как при сепсисе, требуются введение жидкости, интубация и инотропная поддержка.
  5. При проведении гемотрансфузии необходимо использовать кровь минимального срока хранения.
  6. При тяжелой анемии показана транспортировка и госпитализация ребенка в педиатрическое отделение интенсивной терапии.

Лечебно-диагностический подход к ребенку с кризом при серповидно-клеточной анемии

Серповидно-клеточная анемия проявляется эпизодически возникающими кризами. Наиболее частым видом является вазоокклюзивный криз, при котором патологически измененные эритроциты блокируют кровоток в мелких сосудах, вызывая тканевую ишемию. Другими вариантами кризов у детей являются острый грудной синдром, секвестрационный криз (тяжелая анемия и гипотензия, обусловленные скоплением крови в печени и селезенке), апластический и гипергемолитический кризы. Точные причины криза полностью не изучены, но немаловажную роль в их развитии играют инфекция, гипоксия, дегидратация, ацидоз, стресс и охлаждение.


Стандартом терапии серповидно-клеточной анемии являюется оксигенация, регидратация, антибатериальная терапия и обезболивание. Для устранения боли при вазоокклюзивном кризе и при остром грудном синдроме назначается морфин внутривенно.

Мероприятия, проводимые после реанимации и неотложной терапии шока

После успешного восстановления адекватного кровообращения может сохраняться нарушение функции некоторых органов различной степени тяжести, что требует проведения соответствующей терапии. Проблемы, с которыми сталкивается врач при лечении шока, имеют схожие проявления с состоянием, развивающимся после остановки сердца, но выражены они в меньшей степени. Поэтому для того, чтобы быть уверенным в стабилизации состояния и безопасности транспортировки после проведения реанимации и неотложной терапии, необходимо повторно оценить ABC и состояние основных систем органов.

Использование жидкостей при реанимации

Какой раствор назначить? Кристаллоидные и коллоидные растворы используются для восстановления объема циркулирующей жидкости. Глюкоза не отвечает требованиям проведения противошоковых мероприятий, так как при быстром введении происходит снижение уровня натрия и могут возникать судороги. Дальнейшая информация по инфузионным препаратам.


В сравнении с коллоидами кристаллоиды обладают следующими свойствами:

  1. быстрее проникают в интерстициальное пространство;
  2. могут вызывать периферические отеки;
  3. при наличии синдрома капиллярной утечки снижают осмотическое давление, способствуя выходу жидкости в интерстициальное пространство;
  4. для восполнения сосудистого объема требуется в 2—3 раза больший объем кристаллоидов, чем коллоидов;
  5. в отдельных исследованиях показана меньшая летальность (однако это не доказано при многих видах шока у детей).


Дебаты о преимуществах коллоидов и кристаллоидов имеют очень давнюю историю. Но и сейчас не получено окончательного ответа на вопрос о том, что лучше использовать в терапии шока. При переливании небольших объемов жидкости это несущественно. Более важное значение выбор жидкости приобретает при проведении длительной и массивной инфузионной терапии.


При остром коллапсе предпочтительно введение небольшого количества коллоидов с целью быстрого увеличения объема циркулирующей жидкости и восстановления гемодинамики.


При проведении массивной инфузионной терапии выбор жидкости имеет большое значение. Объем циркулирующей крови (ОЦК) ребенка составляет примерно 80 мл/кг, поэтому быстрое введение 40 мл/кг означает введение половины ОЦК. При использовании значительно большего количества жидкости развивается выраженная гемодилюция, что требует решения вопроса о проведении гемотрансфузии под контролем ЦВД (отражает сердечную преднагрузку) и уровня гематокрита. В педиатрической практике при назначении больших объемов жидкости предпочтение следует отдавать человеческому альбумину, тогда как у взрослых используют синтетические коллоиды, кристаллоиды и гипертонические растворы.


При необходимости переливания крови для определения группы крови и резус-фактора требуется около 1 ч. В экстренной ситуации используют группоспецифическую резус-негативную кровь (которая совместима по АВО и резус-фактору, но отличается более высокой частотой трансфузионных реакций), для подготовки которой требуется не более 15 мин. В наиболее ургентных случаях переливают резус-отрицательную кровь 1(0) группы.


Сколько переливать жидкости? Требуемый объем инфузионной терапии зависит от конкретной клинической ситуации. Она же может определять скорость повторного введения жидкости. Например, в ретроспективном обследовании детей с септическим шоком было показано, что раннее назначение больших объемов жидкости (>40 мл/кг) ассоциируется с лучшим, чем при использовании малых объемов жидкости, исходом. Это определяет тактику инфузионной терапии при септическом шоке.


Наоборот, если шок вызван проникающим ранением, что требует специализированной хирургической помощи, до проведения операции темп введения жидкости не должен быть большим, и основная расчетная доза жидкости должна быть перелита во время операции. Необходимо помнить о том, что улучшение перфузии без восстановления кислородно-транспортной функции крови может вести к дальнейшему ухудшению как состояния пациента, так и исхода патологического процесса.


При потребности в введении больших объемов жидкости реанимация должна проводиться под контролем давления заполнения камер сердца, поэтому ребенок должен быть своевременно транспортирован в детское реанимационное отделение. При использовании больших объемов жидкость должна быть подогрета. При отсутствии специфических обогревателей инфузионных растворов пакеты или флаконы с растворами можно поместить в теплую воду или под одежду, непосредственно на кожу матери ребенка.


В заключение следует отметить, что не существует определенных доказательств преимущества каких-либо инфузионных растворов для реанимации. Другой вопрос -сколько жидкости и когда переливать?— тоже остается до конца не решенным. Для ответа на этот вопрос необходимо проведение клинических исследований, но они трудно осуществимы. До получения результатов таких исследований оптимальная инфузионная терапия должна проводиться на основании знаний о свойствах различных жидкостей и патофизиологии заболеваний, ведущих к развитию шока.

Заключение

При лечении детей с шоком следует руководствоваться структурным подходом, включающим в себя:

  1. Первичную оценку
  2. Реанимацию
  3. Вторичный осмотр и выявление ключевых симптомов
  4. Неотложную терапию
  5. Стабилизацию состояния и транспортировку на этап специализированной помощи