На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Неотложная помощь при нарушении дыхания у детей


Цель обучения

В этом разделе вы узнаете:

  1. почему новорожденные и дети раннего возраста предрасположены к развитию дыхательной недостаточности;
  2. как оценивать состояние ребенка с нарушением дыхания;
  3. как проводить реанимационные мероприятия ребенку с жизнеугрожающими нарушениями дыхания.

Введение

Самые разнообразные заболевания могут явиться причиной дыхательных расстройств (см. табл. 8.1), и наиболее частой причиной их возникновения у детей является патология верхних и нижних дыхательных путей. Они включают как широко распространенные нетяжелые острые респираторные вирусные инфекции, так и угрожающие жизни заболевания, особенно опасные для детей первого года жизни.


Наряду с этим нарушения дыхания могут быть вызваны заболеваниями сердечно-сосудистой системы, аспирацией инородного тела и различными отравлениями. Эта глава содержит основные положения по диагностике, реанимации и лечению неотложных состояний у таких пациентов.


Чаще всего у детей возникают заболевания, поражающие преимущественно дыхательную систему. Они являются наиболее частой причиной обращения к врачу, и на их долю приходится 30-40% госпитализаций среди детского населения. Несмотря на достигнутые успехи в лечении респираторной патологии у детей, в 1998 г. в Англии и Уэльсе от патологии органов дыхания умерли около 300 детей в возрасте от 4 нед. до 14 лет. В 2002 г. этот показатель снизился до 167, при этом 6 детей умерли в возрасте от 1 мес. до 1 года (Office of National Statistics, Great Britain (ONS), 2004).


Большинство респираторных заболеваний — это самоограничивающиеся нетяжелые инфекционные заболевания, но в нескольких процентах случаев они могут приобретать жизнеопасный характер. Поэтому с целью снижения заболеваемости и летальности необходимы точная диагностика и своевременное проведение эффективной терапии.


Таблица 8.1. Причины дыхательных расстройств у детей в зависимости от механизма их возникновения

Обструкция верхних дыхательных путей

Круп/Эпиглоттит


Аспирация инородного тела

Обструкция нижних дыхательных путей

Трахеит


Астма


Бронхиолит

Повреждение паренхимы легких

Пневмония


Отек легких (например, на фоне заболевания сердца)

Повреждение анатомических образований, окружающих легкие

Пневмоторакс


Эмпиема


Перелом ребер

Повреждение дыхательной мускулатуры

Нервно-мышечные заболевания

Патологические изменения анатомических образований, расположенных ниже диафрагмы

Перитонит


Вздутие живота



Повышение работы дыхания

Диабетический кетоацидоэ


Шок


Отравления (например, салицилатами)


Чрезмерное возбуждение и гипервентиляция

Снижение респираторных усилий

Кома


Судороги


Внутричерепная гипертензия


Отравления

Предрасположенность детей к дыхательной недостаточности

Тяжелые заболевания дыхательной системы могут вести к развитию дыхательной недостаточности, определяемой как неспособность физиологических компенсаторных механизмов обеспечить оксигенацию тканей и выведение углекислого газа, результатом чего является развитие гипоксии и/или гиперкапнии.


У младенцев и детей раннего возраста дыхательная недостаточность может развиваться быстрее, чем у детей старшего возраста и взрослых, что обусловлено особенностями иммунитета, структуры и функции легких и строением грудной клетки.

  1. Дети, особенно младенцы, предрасположены к инфекционным заболеваниям, к которым у взрослых уже есть приобретенный иммунитет.
  2. Верхние и нижние дыхательные пути ребенка имеют меньший диаметр и легко подвергаются обструкции секретом или инородным телом, а также при отеке слизистой оболочки. Сопротивление бронхов потоку воздуха обратно пропорционально 4-й степени радиуса бронха: уменьшение радиуса наполовину приводит к 16-кратному увеличению сопротивления. Таким образом, отек слизистой трахеи всего на 1 мм при диаметре трахеи 5 мм ведет к значительно большему увеличению сопротивления, чем отек трахеи, имеющей диаметр 10 мм. С 2 мес. жизни резистентность дыхательных путей начинает снижаться.
  3. У детей грудная клетка более эластична, чем у взрослых. При обструкции дыхательных путей и усиленном вдохе из-за повышенной эластичности возникает выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки и снижение эффективности дыхания. Более эластичная грудная клетка хуже поддерживает объем легких.
  4. Дыхательный объем в конце выдоха у младенцев равен объему спадения легких, что предрасполагает к коллабированию мелких дыхательных путей и последующему развитию гипоксии. На фоне гипоксии увеличивается вероятность бронхоспазма.
  5. Количество альвеол в раннем детском возрасте снижено, что увеличивает вероятность вентиляционно-перфузионных нарушений.
  6. Дыхательная мускулатура у маленьких детей относительно слабая. У детей первых лет жизни диафрагма является главной дыхательной мышцей, а межреберные и добавочные мышцы вносят относительно небольшой вклад в дыхательные движения. Усталость дыхательных мышц может развиваться у детей очень быстро и повлечь за собой остановку дыхания.
  7. У младенцев легочные артерии имеют более выраженную мышечную стенку, что предрасполагает к возникновению легочной гипертензии, что, в свою очередь, может вести к шунтированию крови справа налево, открытию артериального протока (в ранний неонатальный период), нарушению вентиляционно-перфузионных отношений и дальнейшей гипоксии.
  8. В отличие от обычного респираторного дистресса, в ответ на воздействие инфекционного агента в первые 1-2 месяца жизни может произойти парадоксальное угнетение контроля за дыханием и возникновение апноэ или гиповентиляции.
  9. До 4-6 мес. жизни в крови ребенка циркулирует фетальный гемоглобин, отличающийся сниженной способностью отдавать кислород тканям; этим объясняется смещение кривой диссоциации оксигемоглобина влево. Поэтому в первые месяцы жизни РаO2 выше.