На главную Написать сообщение Поиск по сайту Новости публикаций Плакаты и знаки по охране труда и БЖД Видео по охране труда и технике безопасности Зарубежные средства индивидуальной защиты Юридическая консультация онлайн
В начало разделаПервая помощь → Неотложная помощь при критических состояниях у детей

Первичная оценка нарушения сознания в критических состояниях у детей


Диагностика церебральной недостаточности

Оценка неврологического статуса должна производиться только после завершения оценки и стабилизации дыхательных путей (А), дыхания (В) и кровообращения (С). Никакая неврологическая патология не является более приоритетной, чем ABC.


Как дыхательная, так и циркуляторная недостаточность могут проявляться неврологической симптоматикой. С другой стороны, некоторые заболевания центральной нервной системы (например, менингит, черепно-мозговая травма, сопровождающаяся внутричерепной гипертензией, эпилептический статус) проявляются дыхательными и гемодинамическими расстройствами.

Церебральная функция

Уровень сознания


Быстрая оценка уровня сознания может быть проведена присвоением пациенту одной из следующих категорий.


А - (Alert) Пациент активный, реагирует на раздражители V - (Voice) Пациент пассивный, но сохранена двигательная реакция на голос Р - (Pain) Двигательная реакция может быть получена только в ответ на боль U - (Unresponsible) Пациент не реагирует ни на какие раздражители


Если ребенок не реагирует на речевое обращение, необходимо оценить его реакцию на болевую стимуляцию. Для этого производят надавливание на грудину, в супраорбитальной области или выдергивают волосок на лбу. Ребенок, который не отвечает на раздражители или реагирует только на боль, находится в глубокой коме, и оценка его уровня сознания по шкале комы Глазго составляет 8 и менее баллов.


Положение тела


У многих детей, страдающих серьезными заболеваниями различных систем органов, наблюдается мышечная гипотония. Патологическое сгибание или разгибание конечностей спонтанно или в ответ на болевой стимул носит название соответственно декортикационная и децеребрационная ригидность. В ответ на проводимый осмотр или причинение болевого стимула у ребенка могут возникнуть судороги, но они в большей степени носят клонический характер, в то время как патологические позы характеризуются более длительной тонической активностью.


Выраженное разгибание шеи может наблюдаться у ребенка с обструкцией верхних дыхательных путей и требует дифференциальной диагностики с ригидностью затылочных мышц при менингите. Наряду с ригидностью шеи у маленького ребенка с менингитом может наблюдаться выбухание и напряжение большого родничка.


Зрачки


При воздействии многих лекарственных препаратов и при разнообразных повреждениях головного мозга могут изменяться размер зрачков и их реакция на свет. Наиболее важными зрачковыми симптомами, требующими оценки и свидетельствующими о высокой вероятности серьезного повреждения мозга, являются: мидриаз, разность диаметра и отсутствие фотореакции.

Респираторные симптомы церебральной недостаточности

Повышение внутричерепного давления ведет к появлению патологических типов дыхания, диапазон которых варьирует от гипервентиляции до дыхания типа Чейна-Стокса и апноэ. Наличие патологического типа дыхания указывает на повреждение срединных или каудальных отделов ствола головного мозга.

Гемодииамические проявления церебральной недостаточности

Артериальная гипертензия и синусовая брадикардия (рефлекс Кушинга) указывают на сдавление продолговатого мозга на фоне вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Это поздний и предагональный симптом.

Внешний осмотр

Хотя внешний осмотр не является частью первичной оценки пациента, тем не менее, необходимо обратить внимание на внешние проявления некоторых заболеваний, что поможет в определении тактики неотложной терапии.

Температура тела

Лихорадка является симптомом инфекционного заболевания, но может возникать и после продолжительных судорог или при дрожании.

Сыпь

При внешнем осмотре обращают внимание на сыпь, которая при аллергических реакциях бывает уртикарной, при сепсисе - пурпурной, петехиальной или в виде экхимозов; макулопапуллезная и эритематозная сыпь наблюдается как при аллергии, так и при некоторых формах сепсиса.

Обобщение: быстрая клиническая оценка состояния младенца или ребенка

(А) Дыхательные пути и (В) Дыхание
Дыхательные усилия
Частота и ритм дыхания
Стридор или свистящее дыхание
Данные аускультации
Цвет кожи
(C) Кровообращение
Частота сердечных сокращений
Наполнение пульса
Время капиллярного наполнения
Температура кожи
(D) Неврологический статус
Уровень сознания
Поза
Зрачки
Для полной оценки отводится не более 1 мин


После оценки и стабилизации дыхательных путей (А), дыхания (В) и кровообращения (С) проводятся дифференцированная оценка и лечение.


При оказании дифференцированной помощи необходимо регулярно через короткие промежутки времени производить повторную оценку ABCD с целью определения динамики и ранней диагностики ухудшения общего состояния.

Структурный подход к лечению ребенка с тяжелым заболеванием

Лечение ребенка, находящегося в критическом состоянии, требует быстрой оценки его состояния и неотложной помощи. Структурный подход включает в себя:

  1. Первичную оценку
  2. Реанимацию
  3. Повторную оценку и выявление ключевых симптомов
  4. Неотложную терапию
  5. Стабилизацию и транспортировку на этап специализированной помощи


Первичная оценка и реанимация состоят в поддержании витальных функций (ABC) и оценке неврологического статуса (функции нервной системы). Оценка и стабилизация состояния осуществляются до постановки окончательного диагноза и проведения специфического лечения. После обеспечения контроля за жизненно важными функциями проводят повторную оценку и неотложную терапию. Затем анализируют связанные с данным заболеванием патофизиологические механизмы и проводят неотложную терапию. Во время повторной оценки следует постоянно проверять витальные симптомы, чтобы отметить любые отклонения в состоянии ребенка. При ухудшении состояния вновь проводятся первичная оценка и реанимационные мероприятия.